当代名老中医医案的个性化特征研究思路

2013-04-07王永刚尤金枝崔淑兰鱼富丽陕西中医学院心脑血管病研究所咸阳712000

陕西中医 2013年8期

王永刚尤金枝崔淑兰鱼富丽陕西中医学院心脑血管病研究所（咸阳712000）

中医医案能够体现中医名家的临床经验、理论水平和学术创新，也不乏个性化的诊疗技能和学术思想的争鸣。现以当代名老中医医案的个性化特征研究为例，对其研究思路总结如下。

1 当代名老中医医案个性化研究的内容当代名老中医医案的个性化研究，主要是研究名老中医诊治病证的个性化经验，尤其是疑难病诊治经验。主要包括三个方面：诊断技能，处方用药，学术思想。

1.1 诊断技能在当代名老中医医案中，独特的诊断技能，随处可见。这是他们长期临证经验的总结，使其能够快速准确辨识病证，以便处方用药。如在北京有“石虎胡同小儿王”之称的王子仲不仅继承了其父王润吉的儿科诊法“望上腭”，还发明了“望头顶”的诊断方法。其子王鹏飞老中医发展了“望上腭”诊法，通过观察患儿口腔上腭各部位的颜色变化以及有无出血点、小凹孔的出现进行诊断［1］。这都是对儿科疾病望诊的创新，使这一独特的儿科望诊技能得到传承和发扬。

1.2 处方用药当代名老中医处方用药，无一不经过深思熟虑，在其医案中越是个性化的处方用药，往往越有参考价值，需细加整理、继承，以丰富中医药理论。北京四大名医在临证中处方用药各有千秋，誉满京城。如孔伯华在其医案中时常根据疾病的不同而灵活选用古方，因其善用石膏而被称为“孔石膏”［2］。汪逢春善用鲜药，还善于将中药制成粉剂，装入胶囊中，与汤药一起使用［3］。萧龙友处方第一味常用沙参，认为沙参为肺气分中理血之药，色白体轻，疏通而不燥，润泽而不滞，血阻于肺者，非此不能清，且南沙参祛痰作用较强，北沙参养阴作用较著。施今墨处方精于配伍，强调对药应用和组方计算比例［4－5］。其它著名医家处方用药亦有独到之处，如叶天士治咳不囿于治肺一途，或理脾（胃），或补肾，治肺常用桂枝汤或是辛凉轻剂，治脾（胃）常用“培土生金”法或是“小建中汤”，治肾善用“熟地”和“都气丸”等［6］；四川名医祝味菊善用附子，得心应手，足堪师法［7］。

1.3 学术思想学术思想是名老中医个性化的总结，反映了他们多年临床经验的成就，是我们继承和发扬的核心。当代名老中医的学术思想和经验，基本上都是通过临证实践和医案记录得以体现。如有“皮科泰斗”之称的赵炳南先生认为皮肤科的许多疾病都与阴阳失调有关，在治疗上以调和阴阳为原则，突出整体观念和辨证论治，强调脏腑功能失调是疾病发生的内因，认为“皮肤病虽形于外，而发于内”，并重视肝胆与心的辨证，这些是赵老极具个性化特征的学术思想［8］。

2 当代名老中医医案个性化研究的特点当代名老中医医案的个性化内容十分丰富，蕴含的知识广博多样，但因目的都是追求临证当中的效验，故在医案个性化研究中应注意这些特点，以科学地整理和研究名老中医医案的个性化内容。

2.1 以人为本突出名老中医学术思想的特色对于名老中医医案的个性化研究，必须坚持“以人为本”的原则，在医案记录效验的基础上，应该尊重名老中医的个性化特色，如名老中医生活的环境、患者的来源背景，以及学术思想传承等，避免一些脱离实际情况的述评。如刘渡舟的医案中以“辨证善抓主证，处方擅用经方”为特色，主要与其长期从事《伤寒论》的研究有关。又如李聪甫的医案中以消化道疾病多见，倡“形神学说为指导、脾胃学说为枢纽”的整体论，确立了“益脾胃、和脏腑、通经络、行气血、保津液，以至平衡阴阳”的治疗大法，在内伤杂病中，常以补中益气汤为基本方，这些都与其多年从事李东垣脾胃理论的研究与探索有关［9］。坚持“以人为本”，以老中医从事研究的领域为根基，从其医案中挖掘个性化的中医理论，突出名老中医学术思想的特色，重视学术思想的继承和发扬。

2.2 求同存异探讨中医药理论的共性与个性中医的学术流派众多，各有千秋，但无一不遵从中医学的基本理论和原则，名老中医医案的个性化研究是“求同存异”的研究，每一位名老中医医案的个性化体现，都是在中医理论阐述上，吸纳了共性，张扬了个性。所以“求同存异”的医案个性化研究，有利于探讨中医药理论的共性与个性，使其在实践中得到统一和升华。

如著名的儿科专家徐小圃，幼承庭训，家学渊源，后得祝味菊善用温阳药的经验，学术思想从主“清”转变为主“温”而名著当时。徐老擅长温阳，处处以卫护人体之阳气为重，虽得祝味菊先生运用温阳药的经验，但师其法而不泥其法，创立了自己使用温阳方法的独特经验［10］。

2.3 交流经验便于中医学术流派的优势互补从某种意义上来讲，记录医案是为了医家的临证经验得以传承，便于交流。越是具有个性化特征的医案越值得学习交流，也越有利于发现其长处与不足，便于各中医学术流派之间进行优势互补。

如《蒲辅周医案》中记载的蒲老诊治冠心病的经验，在蒲老看来此病属心气不足、营气不调，故以枣仁、茯神养心气，菖蒲、远志通心气，甘麦、大枣甘缓悦脾宁心，即经所谓“虚则补之”之意，然补中应有通，故又有枳实之降，法半夏之辛，同时，冬则用膏，夏则用散，使能与季节相适应［11］。体现蒲老不胶执于时兴的活血化瘀一法，此种创见，如同犀烛。

2.4 推陈出新把握中医医案个性化的局限性在当代名老中医医案中，推陈出新，彰显奇效，随处可见。体现了老中医临证当中，尤其是在诊治疑难病证中，善于观察，灵活变通的特点。但在运用当中我们既要继承和发扬他们的个性化特色，又要把握医案个性化的局限性。

如张锡纯认为传统学说对于石膏及有关方剂阐发不够，他发挥了石膏的功用，简化了热病辨证论治的原则，提高了可重复性［12］。张氏的创见独到实用，但在石膏的临证应用中存在一定的局限性，临证应推陈出新，注意把握。

3 当代名老中医医案个性化研究的意义 3.1 传承和发扬当代名老中医独特的学术思想中医学术发展历史悠久，产生了众多的著名医家，而每一位当代名老中医都是在传承中医理论和前人宝贵经验的基础上，在某些方面有所创造和发挥，形成了独到的个人见解与观点，鲜明的个性化特征在他们的医案中展现的淋漓尽致。

如裘沛然的医案中将其治疗疑难杂证的养正徐图法、反激逆从法、大方复治法、内外贯通法、培补脾肾法、斩关夺隘法、随机用巧法、医患相得法等八种疗法［13］，融哲理、医理为一炉；其“以轻剂起沉疴，兼备疗痼疾”的处方用药思想，平淡中见神奇，值得称道。所以，整理和研究当代名老中医医案，探本溯源，对于继承和发扬他们极具个性化的临证经验和学术思想有着重大而深远的意义。

3.2 保护中医医案的个性化基因千百年来，无论是中医理论，还是中医实用技术一直都强调口传心授和自彻自悟。特别是很多精细而独特的医疗技能，只能言传身教，很难明确的用语言描述，但在朴实的医案中却能得以展现。如历代医案记载的具显著疗效的案例，后世医家却难以重复，这里面虽有保守意识的作用，但本质上反映了中医医案的内在学术价值需要保护和进一步挖掘。最典型的当属脉诊，虽然医案中写得很明白，但操作起来却大相径庭，实是“在心易了，指上难明”。

又如肾结石的治疗当前主要是采用手术和超声疗法，对中医药疗法产生了很大冲击，而在袁鹤侪的医案记载中采用中医开郁清肺法治疗［14］，以莪术，乌药，赤芍为主药，佐以川贝、厚朴、茯苓之属，下病上取，药少力宏，值得研究和保护，因很多肾结石患者惧怕手术和超声治疗的疼痛，而中医药治疗不仅没有这方面的担忧，而且对于小的结石疗效更确切，我们不能因为时下验证不了其中的奥秘而丢弃，更应该加强研究和保护中医医案的个性化基因，以便发展中医理论、提高临床诊疗水平。

3.3 规范中医学术流派的研究家传师承是中医学最鲜明的特点之一，世代沿袭，众流百家，仁智各见，各学术流派各具特征，在医案中可充分体现。当代名老中医很多都有着深远的家传师承关系，即使没有，从其学术观点，也能找出师承脉络。我们研究当代名老中医医案的个性化内涵，就是要传承和发扬这些宝贵资源，使各学术流派的学说在实践中得以完善和提高，使中医学术流派得以规范。

如岳美中先生因自身罹患肺疾，为求自救，中道习医，既无家传，又乏师承，精研医典，刻苦自学，在唯物辩证法的指导下，融伤寒、温病于一炉，集各家所长，并加以阐发，创造性的提出了专病、专方、专药与辨证论治相结合的原则，善用经方治大病，于中医老年病学领域多有创见，在医界产生了深远影响。岳老在50年代后期提出的专病专方专药与辨证论治相结合的治法，在其医案中对疟疾、蛔虫病、黄疸、麻风、痢疾等疾病的确切疗效都说明了专病专方专药对于疾病治疗的重要性［15］。岳美中先生的学术经验不断的被继承发扬，其学术授受者，除其子女岳沛芬等，主要有陈可冀、时振声、王国三、王占玺、李春生、江幼李等，他们对岳氏的学术经验亦多有阐发，岳氏已无“虽盛不传”之憾。综上可见，中医学说本身存在继承和相互渗透的关系，对各个学术流派的研究有待深入和规范。

3.4 拓宽对疑难病证的解决思路和方法总的来讲，当代名老中医医案之所以倍受关注，主要在于疑难病证的独特解决思路和方法。他们个性化的学术观点和诊疗技能在疑难病证的治疗当中得到充分的发挥和展现。

如姜春华在70年代初独创性地提出在辨病辨证基础上应掌握“截断扭转”方药的学术观点［16］，主张疾病抓紧早期治疗，快速控制疾病，掌握辨证规律，采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，迅速祛除病原，杜绝疾病恶变，如不能急速祛除病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病恶化，为进一步治疗争取时间，创造条件；必要时，可以先证而治，迎头痛击病邪，掌握主动，使疾病早期痊愈。“截断”好比摧陷廓清，扫荡无遗；“扭转”就象逆流挽舟，化险为夷。在其温病医案中所提倡“截断扭转”三大法宝，即重用清热解毒，早用苦寒泄下，及时凉血破瘀，能明显提高疗效，特别是对于急性传染病和急性感染性疾病，由于病情发展快，死亡率高，疾病变化有特殊规律，用截断方药能消灭病源，从而拦截阻断疾病向恶化方向发展。同时他也发明了很多“截断扭转”方药，如用“截咳方”（百部、马勃、南天竹子、天浆壳）截治咳嗽；用“截喘汤”（佛耳草、碧桃干、老鹳草、旋覆花、全栝楼、姜半夏、五味子、防风）截治哮喘；用“除头痛方”（川芎、白芷、细辛、蔓荆子、全蝎）治血管神经性头痛；用“平呃逆方”（芍药、旋覆花、苏子、甘草）治疗顽固性呃逆等。又如《程门雪医案》中在治久治不效的疑难杂症，针对患者虚实寒热错杂、病情复杂的情况，制定出一套“复方多法”的治疗方案。所谓“复方多法”，是揉合若干成方，撮其主药，汇集温散、疏化、宣导、渗利、祛瘀、清利诸法，加减变动，攻补兼施，寒热并用，根据病证主次标本等具体情况，先后逆从处治，从而提高了临床疗效。处方药物并不多，一般都在10味左右，而其中又融合了4至5个古方，涵意深刻，选药精湛。如淋浊病案，用泻白散、导赤散、萆薢分清饮、知柏地黄汤，上下同治，虚实兼顾；梅核气病，又寓麦门冬汤、半夏秫米汤、温胆汤、天王补心丹、甘桔汤诸方主药，合养阴、化痰、利湿、和胃、安神、清咽诸法于一方中［17］。毫无疑问，当代名老中医医案的个性化内容，势必或有异于前，或有悖于众说，对于拓宽中医治疗疑难病证的解决思路和方法有着重要意义。

3.5 促进中医理论研究的创新当代名老中医医案的个性化整理和研究，便于对老中医的学术思想和实践经验进行交流，容易形成百家争鸣的局面，有利于丰富和推动中医理论的发展，促进学术创新。如张锡纯治疗脱证医案，在诊断上提出“胸中大气下陷证”，创升陷汤治疗，重用萸肉救脱［12］。这充分体现名老中医诊治疾病的个性化特征，为创新性的学术观点，对促进中医理论研究的创新意义重大。

中医药学历史悠久，对中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献，研究中医医案是中医药学得以传承发扬至关重要的举措［18］。医案是临床第一手资料，历代医家十分注重医案的总结和整理，我们有义务整理和研究当代名老中医医案，传承和发扬他们极具个性化的学术思想和诊疗技能，对研究思路进行探索，促进中医药事业的快速发展。

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