姚树锦治疗系统性红斑狼疮的经验＊

王维英 杨晓媛 邵燕燕 黄 伟 范彩文 曲 黎 西安市中医医院肾病科（西安710001）

姚树锦老师，出生于中医世家，系清“太和医室”第四代传人，是全国第二、三、四、五批名老中医学术经验继承指导老师，陕西省著名老中医，擅长治疗内科疑难病症，尤对系统性红斑狼疮（SLE）有独到见解，特总结如下。

1 姚师对红斑狼疮的病因病机见解 临床所见，本病好发于育龄期的妇女，此阶段精气充足，天葵正盛，生机蓬勃。若有疾病产生，必先因正虚于内，复感邪于外，正邪相争，正不胜邪。正如《内经》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。姚师认为本病内因责之于先天不足，肝肾亏虚，卫外不固。肝肾同居于下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生而肝肾同源。故先天不足本于肝肾。肾为先天，一身元气之根；脾为后天，气血生化之源，使源于下焦，生于中焦，出于上焦的卫气虚少，失于固表，招引外邪，即风、寒、湿、热内侵，正邪交争而发病。

风邪致病有善行而数变的特点看，而SLE 的产生与风邪作祟有关，故疾病之传变规律不定，兼证变化多端。总体从病程来看，病邪首犯肌肤，侵及关节，由表及里，从上焦到下焦，累及脏腑。若素体火旺，感受风湿热之邪，并从热化，外热、内火，交相成毒，燔灼营阴，损阴竭精，津枯血瘀，阴损及气，气虚生湿，湿邪化热，湿热蕴结，复伤气阴；或激素（姚师认为激素性“辛热”而“解郁毒”，但其“辛热”之性常有耗伤气阴之弊）治疗，“毒”邪被解，气阴更虚，助生湿热；进而肝肾亏极，阴阳俱虚，湿淤相随。若先天不足，后天亦弱，感受风寒湿之邪，并从寒化，阳气被遏，脾气更虚水湿内盛，激素治疗，助湿生热，湿邪耗气，热邪伤阴，气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱衰，湿热蕴结，血脉不利，成为虚中挟实证。

兼证变化：风湿热毒，侵及肌肤，皮损红痒。寒湿之邪，闭阻络脉，关节疼痛，四末不温，青紫花斑。热毒稽留，耗气伤阴，心肺受累，低热持续，心悸不宁。阴虚风动，虚阳上扰，冲于巅顶，攻及心包，蒙闭清窍，神识不清，抽搐发作。毒邪伤肾，下关不固，精微外泄，尿蛋白持续。肝肾亏虚，精血枯少，脱发不止。阴损及阳，脾肾阳虚，寒湿内盛，泛溢周身，发为水肿。水积两胁，肺气不降或水气上逆，凌心射肺则见咳喘气短，不能平卧。进而阴阳俱衰，肾损至极，气化不行，浊毒内滞，毒瘀互结，复损它脏，因虚致实，因实致虚，虚虚实实，病进正竭。

综而述之，姚师认为SLE 发病之因先天不足，肝肾亏损，卫外不固；外因是风、寒、湿、热之邪。基本病机是气阴两虚，津枯血瘀，兼挟湿热。风、热、毒、湿、瘀、虚是本病的特点。正虚存在于本病的始终，且风、热、毒、湿、瘀、虚的轻重偏颇，决定了病势的衍变和疾病的转归。

2 辨证与辨病结合分型论治［1］2.1 气阴两伤 不规则发热或持续低热，手足心热，胸闷气短，心悸心烦，动则加剧，肢软无力，自汗盗汗，颜面浮红，或皮损暗红，舌红，苔薄，脉细数。多属SLE 亚急性期。治法：益气养阴，解毒修损。方药：生脉饮加味：西洋参、五味子、麦冬、青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、银柴胡、鳖甲、龟版、生地、赤芍、丹皮、沉香（后下）、三七、西红花（冲）。解毒丹Ⅱ号：生地、赤芍、丹皮、紫草、土茯苓、生薏仁、珍珠粉、浙贝母、白芷，共打粉1～3g，3次／d，随汤药冲服。

2.2 脾虚气滞 神疲乏力，纳呆少食，脘腹胀满，食后加重，矢气则舒，口中粘腻，面色萎黄，皮损淡红，舌淡胖，苔薄腻，脉濡滑。多属SLE 恢复期。治法：健脾益气，理气消胀。方药：芪薏四君汤加味：生黄芪、生薏仁、党参、白术、茯苓、甘草、厚朴、清半夏、沉香、生姜、大腹皮、莱菔子、砂仁、内金、生山楂。

2.3 阴虚火旺 两胁胀痛，头晕耳鸣、失眠头痛、心烦易怒、手足心热、脱发明显，皮损紫暗，月经不调，舌紫红或有瘀斑，少苔或黄腻，脉细弦。多属合并高血压、狼疮性肾炎（非肾病）者。治法：滋养肝肾，潜镇泻火。方药：枕中丹加味：龟版、远志、菖蒲、生龙骨、龙胆草、丹皮、焦栀子、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、磁石、菊花、川牛膝、枸杞。

2.4 脾肾阳虚 眼睑、下肢浮肿，胸闷满闷，腹胀尿少，腰膝酸软，口干不渴，面热股冷，甚则尿闭，精神疲惫，面色无华，舌淡胖，苔腻水滑，脉沉细。多属SLE合并肾病综合征或肾功不全者。治法：温肾健脾，行气利水。方药；真武汤加味：附片、茯苓、白术、白芍、生姜、桂枝、生黄芪、西洋参、生薏仁、茅根、泽泻、车前子、沉香、三七、西红花。

2.5 热毒炽盛 高热口渴，烦躁抽搐，神昏谵语，唇红口糜，牙龈肿痛，皮损潮红，多出散发或密布，周身酸痛，大便干结，小便短赤，舌红降，苔黄腻燥或腻，脉洪数或细数。多属SLE 急性期，或并脑病者。治法：清热解毒，凉血养阴，通腑泻热。方药：清瘟汤加味：桑叶、芦根、生石膏、生甘草、金银花、连翘、生地、赤芍、丹皮、紫草、青黛、青蒿、龟版、鳖甲、生大黄（后下）、芒硝（冲服）川牛膝、厚朴。解毒丹Ⅰ号：牛黄、羚羊角、冰片、薄荷脑、玳瑁、珍珠、金石斛、西洋参共打粉，3次／d，随汤药冲服。

2.6 湿热壅盛 午后低热，腹胀纳呆，四肢沉困，头重如裹，口苦粘腻，渴不欲饮，尿赤热痛，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。多属SLE 恢复期合并狼疮性肾炎者。治法：清热利湿，健脾化湿。方药：黄芩滑石汤加味（黄芩、滑石、茯苓、猪苓、大腹皮、白蔻仁、通草、桑枝、厚朴、清半夏、苍白术、沉香、生薏仁、泽兰、车前子、茅根）。

2.7 气血瘀滞 皮损紫暗，经久难退，周身易出紫癜，手足紫绀，甲周花斑，网状青斑，月经不至，或量少、色暗、关节疼痛，固定不移，舌色紫气，或瘀斑，脉沉涩迟。此型可并见于各型之中。治法：行气活血。方药：活血组药：沉香、三七、西红花、丹参、川芎、地龙。偏寒者，温痛血脉，当归四逆汤加味；偏气虚者，益气活血，补阳还五汤加味；关节疼痛不移者，活血镇痛饮加味（甘松、䗪虫、苏木、降香、细辛、乳香、没药。

姚师认为本病变证多端，兼证纷杂，以上诸型常非单一存在，多见交错致病，辨证分型不可强求，治疗仍以“辨”最为要紧，应灵活掌握。

3 合并症的治疗 3.1 狼疮性肾炎者 是SLE最常见、最主要的并发症之一［2］，也是我们接诊众多患者的第一病变，多经激素及免疫抑制剂治疗，处于亚进行期和休止期，据姚师经验，肾功正常期，以气阴两虚，肝火上炎型和脾肾两虚，湿淤阻滞型多见。前者尿蛋白（＋－＋＋），24h尿蛋白＜3.5g，治以益气养阴，清热降火。方药：生芪、白术、防风、秦艽、青蒿、白薇、地骨皮、银柴胡、龟版、鳖甲、远志、白术、菖蒲、生龙骨、川牛膝。或者尿蛋白＞＋＋＋，24h尿蛋白定量＞3.5g，治以益肾健脾，化湿行瘀。方药：生芪、生薏仁、党参、白术、茯苓、甘草、丹参、川芎、地龙、泽泻、茅根、车前子、杜仲、川断、骨碎补。若浮肿消退，湿邪渐去，尿蛋白持续，加莲须、芡实、金樱子、锁阳，益肾摄精微。尿蛋白日久，阴阳两虚，加龟版、鹿胶、阿胶、鱼螵胶阴阳双补，养血益精。肾功不正常期，肾阳衰微，浊毒上逆。肾功失代尝期，酸中毒、血肌酐、尿素氮水平增高［3］，舌淡，苔白腻，脉沉细。治以温阳利水，和胃降逆。方药：附片、茯苓、白术、白芍、生姜、半夏、苏叶、黄连、竹茹、红参、生芪、生大黄。灌肠方：生大黄、白芍、甘草、芒硝、附片、煎汁250mL，高位保留灌肠，1次／d。

3.2 合并狼疮心肌炎者 常见心悸阵作，心神不宁，气难以续，动则加剧，甚则心动悸，脉结代，属心之气阴耗伤，心失所养，治以益气养心，用炙甘草汤。

3.3 合并狼疮性肝病者 常见两胁不适，或胀或痛，纳呆少食，大便不调，属肝气不舒，肝阴不足，治以疏肝气，养肝阴。加用四逆散或逍遥散，加川楝子、郁金、金石斛、当归、生地等。

3.4 狼疮性脑病时 在急性发作期，热毒炽盛者，在辨证基础上加用北京同仁堂安宫牛黄丸1 粒／次，3次／d，口服。清心开窍，或解毒丹Ⅰ号，1～3g，量少而精，频频服之，固护气阴，防止动风。后遗症期，则以益气活血通络法，补阳还五汤加减。

3.5 合并胸膜炎时饮停胸胁见咳喘痰多 色白易出，呼吸气短，不能平卧，证属：心肺气虚，饮停胸胁，脾湿不运，治以泻肺逐水，健脾化痰，益气利水，标本兼固，用二陈汤合三子养亲汤，生脉散。

3.6 狼疮性关节炎者 类似于类风湿，起始手、足、肘、膝等全身关节游走性疼痛为主，后期则疼痛固定不移，局部无红肿，较为顽固，姚师认为此属风寒闭阻血脉，治以活血祛瘀，散寒通脉，自拟活血镇痛饮，由甘松、䗪虫、细辛、苏木、降香组成，痛甚者，加乳香、没药、血竭。属热者加忍冬藤、通草、桑枝、秦艽。

3.7 SLE 并发雷诺氏证（小血管炎） 四末青紫花斑，甲周青紫，属寒凝血滞，脉络不通，治以温通血脉，用当归四逆汤加人参、鹿茸。

3.8 脱发严重者 属肝肾精亏，加用桑葚、首乌、黑豆、黑芝麻，滋肝肾而养乌发。

3.9 肝郁气滞 情志不遂者加用逍遥散或四逆散，疏理气机。月经紊乱错后、量少、色暗者加丹参、川芎、地龙、桃仁、泽兰活血行经，调理冲任。

3.10 感受外邪 发热重而恶寒轻者加清瘟汤，桑叶、芦根、生石膏、生草疏风清热。咳嗽、咯痰久不愈者，予杏苏二陈汤或浙贝、远志、细辛、天竺黄，化湿痰，清痰热。阳虚而外感风寒者，选麻黄附子细辛汤，扶阳解表。表虚易感者，用玉屏风散，益气固表。

3.11 SLE 周身皮损明显 若皮损鲜红或暗红，高出皮肤，瘙痒不甚者，治以清热凉血，解毒修损。方用解毒丹Ⅱ号，若因外界因素过敏，皮损瘙痒甚者，在上方基础上加蝉蜕、浮萍、胡麻仁、地肤子、祛风清热。

［1］ 常 新，钱先.辨证论治系统性红斑狼疮及对患者疲劳程度及生活质量的影响［J］.陕西中医，2010，31（8）：994－997.

［2］ 张之蕙，熊佩华，陈爱平，等.活血养阴方配合西药治疗红斑狼疮性肾炎及对细胞移动因子的影响［J］.陕西中医，2012，33（4）：404－407.

［3］ 吴国庆，范 伟.白龙方加减治疗狼疮性肾炎30例［J］.陕西中医，2010，31（4）：398－399.