解毒退黄汤配合西药治疗慢性重型肝炎疗效观察

石 磊 西安市中医院肝病科（710001）

慢性重型肝炎是临床急危重症，在病理组织结构上常表现为大块肝细胞坏死，从而导致急性肝功能衰竭。发病急骤，病情险恶，国内外报道死亡率高达70%～90%。属中医黄疸范畴，由于病死率高，属难治性疾病，治疗不及时或失治误治，直接影响人体健康甚至危及生命，日益受到人们的普遍关注。单纯西医治疗病死率高。在西医综合治疗的基础上加用解毒退黄汤口服治疗慢性重型肝炎，在减轻病痛，延长生命，提高生活质量方面，取得满意疗效。现将我科自2008年3月至2012年1月西医治疗联合解毒退黄汤口服治疗慢性重型肝炎52例的治疗情况总结如下。

临床资料 本组102 例均为本院肝病科住院病例，符合2000年第10次全国病毒性肝炎及肝病学术会议所颁布的病毒性肝炎防治方案中慢性重型肝炎的诊断标准。［1］其中治疗组男性28例，女性24例，其中早期12例，中期32例，晚期8例；对照组男性28例，女性22例；早期12例，中期32例，晚期6例。两组年龄均在21～65 岁，平均年龄38±2.2 岁。住院天数10～67d，平均28.8d。两组患者性别、年龄、病情程度诸方面经统计学处理，无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。诊断具备有慢性肝炎及（或）肝硬化病史、症状、体征。若无上述表现，经影像学、肝穿刺检查有慢性肝炎表现者。早期：符合慢性肝炎基本条件，血清TBil≥171μmo1／L，PTA＜40%，尚无出现腹水者。中期：符合早期慢重肝诊断条件，有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向（出血点或瘀斑），PTA＜30%。晚期：符合慢重肝诊断，有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑）、严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅲ度以上肝性脑病、脑水肿，PTA＜20%。

治疗方法 对照组采用西医综合治疗。如基础支持疗法：基本热量、补充白蛋白、输注新鲜血浆等；胸腺肽α1调节免疫功能，实施危重病重症管理，选择合适的抗病毒方案；保肝、降酶、退黄；并积极防治各类并发症。（肝性脑病去除诱因，限制蛋白饮食；纠正氨基酸失衡；脑水肿者给予脱水利尿治疗；同时注意防治二重感染等，积极处理出血等并发症）。

治疗组在对照组基础上采用解毒退黄汤：赤芍60g，金钱草45g，茵陈、丹参、白茅根各30g，茯苓、虎杖、郁金、鸡内金各15g，大黄、焦栀子、炙甘草各10g，1 d1剂，水煎300mL，分2次空腹温服。

观察指标：两组在治疗期间重点观察肝功，凝血四项，乏力、腹胀等消化道症状及精神状况。

疗效标准 显效：用药2周后症状明显好转，总胆红素较治疗前下降50%及以上，肝功能及PT（基本）恢复正常。有效：用药2周后症状好转，总胆红素较治疗前下降50%以下；主要症状体征明显好转，肝功能及PT 明显好转。无效：用药2周后症状无好转或加重，总胆红素不下降或上升。肝功能、PT 无明显好转，甚至继续恶化［2］。

治疗结果 治疗组52例患者中，显效12例，有效34例，无效6 例，总有效率88.4%，无效率11.6%。对照组50 例患者中，显效7 例，有效25 例，无效18例，总有效率64.0%，无效率36%。

治疗组其中总有效病例：早期11例，中期28例，晚期5例，总有效率分别为早期91.6%，中期87.5%，晚期62.5%。对照组其中总有效病例：早期10例，中期20例，晚期2例，总有效率分别为早期83.3%，中期62.5%，晚期33.3%。经统计学Ridit分析，两组显效率及总有效率比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

讨 论 慢性重型肝炎属于中医“黄疸”范畴。感染湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁不循常道排泄而外溢肌肤，致身目尿黄为主的肝胆病症。黄疸病证得论述始见于《素问·平人气象论》、《灵枢·论疾诊尺》，均描述了本病的主要临床表现。《金匮要略》云：“诸病黄家，但利其小便”。“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反则为难治”。提示黄疸初期多以湿热为主，清热利湿退黄往往易获良效，但邪居肝胆日久，必致肝气郁结，瘀血阻络，终致阴阳气血失调，正气亏虚而使黄疸持久不退。故黄疸病机复杂，仅用清利之法往往难以凑效。《张氏医通》指出“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无癖瘀血阻滞也”，因此，说明“湿热”、“瘀血”黄疸发病过程中的重要病因。正如国医大师周仲英教授认为湿热瘀毒互结贯穿于整个病程的始终。或湿重，或热重，或湿热并重；或在气，或在血，并有偏于肝胆或脾胃之别。随着慢性肝炎病程的发展，由于瘀热在里、血分热毒的持续存在，造成血瘀、瘀毒逐渐形成。［3］因本病系在慢性肝病基础上发生，慢性肝病90%以上以血瘀为主证。同时伴有肝郁、脾虚，肝肾阴虚等兼证，当其急性发作时，血热明显。因此瘀热毒内结是慢性重型肝炎的病机核心理论。根据这一治法，自拟本方由茵陈、赤芍、虎杖、金钱草、茯苓、大黄、丹参、白茅根、郁金、焦栀子、鸡内金、炙甘草等药物组成。该方以清热利湿之茵陈为君药；以清热泻火、凉血解毒之栀子、虎杖、生大黄为臣药；佐以赤芍、丹参凉血散瘀，茯苓、白茅根、金钱草淡渗清热利湿；鸡内金、郁金以利胆退黄，以生甘草清热解毒为使药，调和诸药。全方共奏清热利湿、凉血解毒退黄之效。

目前研究认为，内毒素血症在重型肝炎的发病机理中占重要地位，并对肝性脑病、肾功能不全等并发症的发病具有促进作用。现代药理研究发现，本方中［4］茵陈、大黄、金钱草、鸡内金有促进胆汁分泌，加强胆囊收缩，降低奥迪氏括约肌张力，促进胆汁分泌和排泄，减轻内毒素血症及抗菌作用；［5］虎杖、郁金、茯苓有抑制肝细胞变性，促进肝细胞再生及抗炎抗病毒的作用；临床证实［6］丹参、赤芍、白茅根、郁金与茵陈、大黄等药物配伍有改善肝脏微循环，疏通肝内毛细胆管淤积；改善肝纤维化，降低血栓素B2和前列腺素的作用，从而起到扩张胆管、改善肝脏血供、保护和促进肝细胞功能的恢复，还有减少肠道内毒素及氨的吸收的作用。特别是赤芍［7］，经过反复临床验证，它对持久不退的重度黄疸肝炎有血瘀血热见症者有显著的退黄作用。

基于以上药理研究发现和临床观察，认为瘀热毒内结是慢性重型肝炎的病机核心理论，本方治疗重肝的机理是：通过促进胆汁分泌和排泄，减轻内毒素血症，降低血氨及抗菌作用，扩张胆管、改善肝脏血供、保护和促进肝细胞功能的恢复。在西医综合治疗的基础上联合解毒退黄汤治疗慢性重型肝炎疗效显著，比单用西医综合治疗的效果好，在提高慢性重型肝炎的有效率及降低病死率方面具有明确优势，值得临床推广。

［1］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.传染病信息，2000，3（4）：141－142.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：10－11.

［3］ 叶放杂.周仲瑛教授辨证论治慢性肝炎的经验特色［J］.中华中医药志，2005，20（10）：604－606.

［4］ 徐晓玉.中药药理学［M］.北京：中国中医药出版社，2010：208，231，232.

［5］ 潘竞锵，刘惠纯.陈蒿汤和茵陈药理研究进展及展望［J］.古方研究，1997，19（10）：46－47.

［6］ 林 巧，杨大国.赤芍药理作用与临床应用的研究进展［J］.中华医学研究杂志，2006，6（6）：642－644.