经皮撬拨治疗跟骨塌陷性骨折180例

王 勇 李 欢 西安市未央区中医医院骨科（西安710016）

跟骨骨折传统的分类分为两类，第一类为不波及跟距关节的骨折；第二类为波及跟距关节的骨折。波及跟距关节的跟骨骨折临床多称谓塌陷性骨折［1］。它使足跟变宽，跟骨内翻，距下关节正常解剖关系改变，治疗不当会遗留严重的后遗症。从1996 年10 月～2011年10月15年间我科采用骨圆针经皮撬拨石膏靴外固定治疗跟骨塌陷性骨折198 例。其中资料完整，随访3个月～1年半的180例，取得了满意疗效。现报道如下。

临床资料 本组180例，男174例，双足骨折24例（48足），单足骨折126例（左84足，右90足）。发病年龄17岁～60岁。女6例（左3足，右3足）。发病年龄28岁～47岁。180例全部有外伤史，部分合并胸腰段椎体压缩性骨折等。受伤后0～14d来诊治。临床检查足跟肿胀，压痛，叩痛明显，部分有皮下淤斑或涨力性水泡。均无开放性骨折。常规拍摄跟骨侧位片和跟骨轴位X 线片。骨折波及跟骨距关节面，关节面骨折塌陷，绝大部分骨折为粉碎性，轴位片跟骨增宽。测量跟骨贝累氏角，20度～11度67例，10度～0度92例，0度～10度21例。180例全部采用骨圆针经皮撬拨配合手法整复石膏靴外固定治疗。

治疗方法 治疗在X 线透视机或C 型臂透视下进行。部分病人肿胀十份严重，可先垫高伤足硫酸镁湿敷待肿胀减退后治疗。有涨力性水泡可抽出水泡，70%酒精湿敷待涨力性水泡减退干痂后治疗。术前可选用坐骨神经或三踝神经阻滞麻醉。麻醉生效后，患者侧卧位，伤肢在上，常规皮肤消毒铺无菌巾。足部可适当垫高，便于手术操作。

根据跟骨侧位片骨折移位情况选择进针点。一般将直径3.5mm～4.0 mm 骨圆针由跟骨体后结节即跟腱附着点向外侧偏移5mm 为进针点。并注意骨折移位塌陷情况可将骨圆针在跟骨后结节高点0～10 mm 上下选点进针。针尖向跟骨前下方用骨锤击入骨圆针，针尖抵达塌陷骨块下方，在透视机荧屏下或C型臂荧屏下观察，撬拨塌陷移位的骨折块。使塌陷骨折复位，跟距关节面平整。尽可能使跟骨贝累氏角恢复正常角度30度～40度，可将骨圆针再击入一定距离。以距离跟骨前方跟骰关节面5mm～10mm 和距离跟距关节面10 mm 为宜。在撬拨中同时从跟骨内外侧用力挤压纠正骨折增宽畸形。必要时可将跟骨体后半部外翻，纠正跟骨内翻外成角。直至骨折整复达解剖位置或接近解剖学位置，无菌敷料包扎针孔。在踝关节90度位，足跗间关节跖屈恢复足纵弓后石膏靴固定。石膏靴固定时可将后侧石膏托用手术刀片戳一针孔，针尾留于石膏靴外，石膏凝固后剪取多余针尾，石膏外剩余20 mm。残留针尾插入一空青霉素注射液瓶或用胶布缠绕。固定6周左右，解除石膏靴及骨圆针。针孔愈合后，足蹬圆酒瓶，伸屈踝足关节，不负重功能锻炼。还可用温经活血通络中草药熏洗。骨折临床愈合后逐渐负重功能锻炼。负重锻炼时有条件可早期穿矫形鞋。

治疗结果 本组180例，经过术后3个月～18个月随访。采用马元璋拟定的疗效标准分为三级［2］。优：患足疼痛症状消失，行走不困难，恢复工作，贝累氏角大于30度，本组102例占56.7%。良：有轻度疼痛症状，走远路时稍有困难，能满足基本生活工作需要，贝累氏角20度～30度，本组67例占37.2%。差：有持续性疼痛，行走困难较大，影响生活及工作，贝累氏角小于20度，本组11例占6.1%。优良率为93.9%。

讨 论 4.1 跟骨的解剖及功能 跟骨是足部的最大骨骼，和距骨组成足纵弓的后臂，主要是负重功能，足底的三点负重，足跟负重约50%。跟骨的跟距关节面分为前、中、后关节面，后关节面呈丘形鞍状，与距骨凹形鞍状关节面相嵌合，而前中跟距关节面相联合和距骨距下前部关节面构成与后关节面方向相反的鞍状关节。因此距下关节呈交叉状态有非常高的稳定性。另外，跟距关节可使足有内翻和外翻作用，以适应在凹凸不平的道路上行走［3］。跟骨结节为跟腱附着处，其上缘与跟距关节面成30度～40度的跟骨结节角，俗称贝累氏角（Bohler角），为跟距关系的一个重要标志。此角常因跟骨骨折面减少，消失或成负角，影响足弓后臂，从而减少小腿三头肌的力量，及足的弹簧作用。治疗时恢复贝累氏角是将骨折整复的一个重要标志。

4.2 骨折机制 跟骨骨折为常见的骨折，多由高处跌下和跳下，足跟着地压缩所致。少数为撕脱性骨折，多数是涉及跟距关节的塌陷性骨折。跟骨跟距关节后关节面是腿部下传纵向力的主要着力点，特别是当跳跃或高处堕落足跟先着地时。所以跟骨波及跟距关节的骨折全部产生在中关节面与后关节面，部分波及前关节面并使跟骨体、头一同骨折。将关节面压缩使之塌陷，特别是产生后关节面和丘部塌陷骨折。引起跟骨贝累氏角变小和距跟关节改变，都将导致全足力学结构的变化，是日后遗留创伤性关节炎的原因。在治疗中恢复关节面的平整，及跟骨外形达解剖复位或近似解剖复位是治疗的关键。

4.3 骨折的分类 跟骨骨折的分类繁多，根据X 线检查分类。一类为不波及跟距关节的骨折，是关节外骨折；另一类为波及跟距关节的骨折，是关节内骨折，主要是关节塌陷性骨折［1］；根据CT 扫描检查将跟骨关节面的骨折有新的分型［4］。例Sanders等将跟骨骨折分为I、II、III、IV 型。这种分型被认为对骨折的治疗与预后估计都有帮助。但目前，我国大部分基层医院，中小型医院，只能根据X 线检查来分类。根据我国的国情实际，我们仍采用X 线片来做为诊断的主要依据，和治疗判断疗效的依据。

4.4 经皮撬拨治疗跟骨塌陷性骨折的实用性 跟骨骨折，主要是涉及到跟距关节塌陷移位性骨折，仍是困扰骨科界一个棘手的问题。至今还没有确定那一种或那几种治疗方法比其它方法更具有优越性。每一种方法只有掌握了其特点，必然会收到一定的疗效。我们经采用经皮撬拨治疗跟骨骨折以骨圆针为工具，运用杠杆原理，可以使上移跟骨体克服跟腱作用下移复位，也可以使塌陷的关节隆起，配合手法整复使移位的骨折块恢复到解剖位置或近似解剖位置。另外，骨圆针撬拨时跟骨体的增宽畸形也得于手法整复，使骨折达到满意或基本满意的整复。撬拨复位后将钢针再向前击入一部分也起到一定的内固定作用，配合石膏靴的外固定，可以牢靠维持骨折整复后的形态。

跟骨为松质骨，血运良好，一般不发生骨折不愈合。用此方法治疗术后6周以上，骨折基本临床愈合。解除固定早期功能锻炼，关节面模造塑形，足的功能大都恢复满意。本组180例骨折中差的11例，主要是损伤严重，关节塌陷，骨折压缩增宽呈严重的粉碎状，撬拨后贝累氏角及骨折外形恢复差。但治疗后经过功能锻炼、理疗、中草药外洗及其消炎镇痛药物等治疗，大部分基本能满足生活需要，遗留走远路时有困难，平时行走有轻度步态不稳状。仅有2例需要关节融合术来解决工作生活需要。所以本方法治疗跟骨骨折，具有操作简单、创伤小，不需要特殊设施，经济实惠，骨折外形和功能恢复满意，患者乐于接受之优点。

［1］ 天津医院骨科编.临床骨科学创伤［M］.北京：人民卫生出版社，1984：431－435.

［2］ 马元璋.跟骨骨折经皮撬拨和内固定［J］.中华骨科杂志，1982，（2）2：85.

［3］ 毛宾尧，刘明延，等.距下关节的解剖学测量和运动分析［J］.中华骨科杂志，1996，（16）1：50.

［4］ 林淦松.手术治疗跟骨塌陷性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2002，（17）4：264.