妊娠合并急性胰腺炎的临床处理对策

刘恩令 周玉秀 糜若然

(河北医科大学附属唐山工人医院妇产科，①免疫科 河北唐山 063000;②天津医科大学总医院妇产科)

妊娠合并急性胰腺炎(Acute pancreatitis in pregnancy，AP)的发病率较低，但近年来有上升趋势。孕期由于饮食结构的改变，孕妇胰腺负担加重，加上出现脂代谢障碍，易发生胰腺炎孕妇。妊娠合并急性胰腺炎是一种严重的妊娠合并症，发病急，进展快，如诊治不及时，会引起母婴严重并发症甚至双亡的严重后果［1］。本文回顾分析了近年来诊治的32例妊娠合并急性胰腺炎患者，对其进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2006年1月～2013年4月在我院住院治疗的32例妊娠合并急性胰腺炎，平均(24．0±3．5)岁，孕周为29～38周。1例为双胎，其余为单胎。体质量平均(63．4±7．9)kg。

1．2 病例分组 按照美国2008年Atlanta Classification system及我国急性胰腺炎诊治共识［2］，将其分为轻型(MAP)及重型(SAP)两种，其中满足下列3个条件中2个者为轻型(MAP):①具备急性胰腺炎的连续腹痛特点;②血清淀粉酶及血脂为高于正常三倍;③影像学检查发现急性胰腺炎的影像学特点，如水肿或坏死等。重型胰腺炎除有典型的的临床表现及生化改变外，还要具备胰腺有局部坏死，或者胰腺感染或胰腺囊肿改变，或者具备进行性的器官功能衰竭。据此轻型者22例，重型者为10例，检查全部病例血、尿淀粉酶均明显升高。高脂血症11例，血糖升高6例。B超示胰腺炎22例，胆囊炎、胆石症21例;29例白细胞＞10×109/L。

1．3 治疗方法 所有患者均住院治疗，给予禁食、胃肠减压、调整水和电解质平衡、应用胰酶抑制剂、使用抗生素抗感染、营养支持等。重症患者须与外科协作完成手术，合并多脏器功能障碍的需转重症监护病房(ICU)监护治疗。胎龄＜34周者使用氟美松10mg，1/日，肌注，促胎肺成熟，据母胎情况适时终止妊娠，必要时新生儿转新生儿重症监护病房(NICU)救治。

2 结果

22例轻型患者经禁食、胃肠减压、调整水和电解质平衡、应用胰酶抑制剂、使用抗生素抗感染、营养支持等保守治疗至足月。氟美松促胎肺成熟后剖宫产结束妊娠，胎儿均存活。1例双胎患者因发病时胎龄仅为29周，经保守治疗后出院，后因不注意饮食于孕31周再次发生急性胰腺炎而回院治疗，且导致乳糜血，经保守治疗胎龄延至36周剖宫产结束妊娠，分娩两个男婴，存活。另1例乳糜血患者，为孕36+2周，体型偏胖，住院保守治疗后剖宫产发现腹腔有乳糜样腹水，经反复冲洗后放置引流管，待5天引流液清亮且明显减少后拔出，新生儿存活。4例患者因伴有发热，经补液、抗感染等措施体温控制不理想，家属要求尽早终止妊娠，于孕32～34周经促胎肺成熟后终止妊娠，新生儿存活。其余4例为较重患者，均于33～38周终止妊娠，新生儿均存活。本组患者中无一例母婴死亡。

3 讨论

妊娠合并急性胰腺炎的发生率文献报道不一，一般认为发病率为1/10000～1/1000。国外文献报道妊娠期急性胰腺炎孕产妇和围生儿死亡已很少发生，但国内孕产妇病死率及围生儿病死率仍在20%～50%。由于妊娠期的特殊性，国内绝大多数孕妇都是初次妊娠，可能会把早期胰腺炎的一些症状误认为是妊娠的应有表现而延误就诊;另外，妊娠本身也可能使得胰腺炎的表现不典型。从临床表现上，急性胰腺炎容易与妊娠中的一些其他并发症，诸如阑尾炎、胆囊炎、泌尿系结石或肠梗阻等相混淆。文献表明，妊娠合并急性胰腺炎中40% ～66%与胆管疾病有关［3］，10% ～50%与高脂血症有关［4］。本组患者中胆囊炎、胆石症21例，占65%，高脂血症11例，占34%，与报道基本一致。

妊娠合并急性胰腺炎的诊断由于妊娠时的特殊情况，病情更不典型，容易误诊。因此，有研究者认为，对于出现不明原因的恶心、呕吐并伴有腹痛的患者，应把胰腺炎作为鉴别诊断的疾病之一，以免漏诊。妊娠合并急性胰腺炎涉及到产科、外科，其确诊还需要实验室检查和影像学检查等辅助科室的配合。如在本组患者的诊断中，实验室检查和影像学检查在本组患者诊断的确立中也发挥了较大的作用。

妊娠合并急性胰腺炎的治疗原则与非妊娠患者基本一致，但需要兼顾药物和手术对胎儿的影响。在治疗过程中必须经常监测胎儿的情况，根据妊娠月份的大小，采取相应的治疗措施，尽可能确保母婴安全。重症患者除常规内科治疗外，必要时还需要转重症监护病房进行血流动力学及呼吸支持，以改善重要器官功能，阻止多器官功能衰竭及感染并发症发生。对早产儿应根据患儿情况酌情转新生儿重症病房进行监护治疗。国外有报导采用血浆置换治疗高脂血症胰腺炎取得成功的报道［5］，这种方法为妊娠合并急性高脂血症性胰腺炎的治疗开辟了新途径。对于支持补液治疗的患者，应避免使用对胎儿有影响的药物，适当加用保胎药物。在妊娠中晚期的孕妇，可以加用促使肺成熟的药物(地塞米松)，提高早产胎儿的存活率。与非妊娠患者一样，采用补液支持治疗的患者，也应作好手术的准备，以备在必要时终止妊娠。本组患者轻型胰腺炎经保守治疗均取得较好疗效，母婴均预后良好。对重症患者由于要兼顾母婴双方，权衡利弊，需适时终止妊娠，合并多器官功能障碍的母亲及新生儿需转重症监护病房对母婴进行积极救治。本组中有4例重症患者因为病情较重，转ICU抢救治疗，均取得成功。我们的经验表明，及时的识别、诊断胰腺炎，多科室的协作，适时终止妊娠是妊娠合并急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎的治疗取得成功的关键。

［1］ Tang SJ，Rodriguez-Frias E，Singh S，et al．Acute pancreatitis during pregnancy［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8:85

［2］ Pancreatic Disease Group，Chinese Society of Gastroenterology ＆ Chinese Medical Association．Consensus on the diagnosis and treatment of acute pancreatitis［J］．Chin J Dig Dis(Chin)，2005，6:47

［3］ Eddy JJ，Gideonsen MD，Song JY，et al．Pancreatitis in pregnancy:a 10-year retrospective of 15 midwest hospitals［J］．Obstet Gynecol，2008，112:1075

［4］ Ewald N，Hardt PD，Kloer HU．Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis:presentation and management［J］．Curr Opin Lipidol，2009，20:497

［5］ Altun D，Eren G，Cukurova Z，et al．An alternative treatment in hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis in pregnancy:Plasmapheresis［J］．J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(2):252