埋藏式心脏转复除颤器植入术中除颤阈值测试的管理

周 燕,王玉如,翟大玲,徐金凤,胡玉芳,陈桂花,何 英,殷雪梅

(南京医科大学第一附属医院心血管内科,江苏南京,210029)

埋藏式心脏转复除颤器(ICD)能及时有效地识别和终止恶性心律失常,包括室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤),现已成为心脏性猝死一级预防和二级预防最有效的治疗措施[1-4]。除颤阈值(DFT)是指将室扑、室颤转复为窦性或起搏心律的最小除颤能量。DFT测试是ICD植入术中的重要环节,但测试过程中可能出现除颤不成功、急性左心功能衰竭等意外情况[5-6],作者回顾性分析本科DFT测试时的护理要点,探讨预防、减轻DFT测试并发症和死亡风险的管理要点。

1 临床资料

1.1 研究对象

2009年8月—2011年12月本科收治植入ICD和心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器(CRTD)患者共83例,其中行DFT测试者50例。50例患者中,男35例,女25例,年龄14～75岁,平均(51.0±13.5)岁。该组患者中,扩张性心肌病7例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)13例,Brugada综合征4例,致心律失常性右室心肌病6例,肥厚型心肌病2例,长QT综合征4例,特发性室速12例,特发性室颤2例。

1.2 植入装置及植入方法

50例患者均成功植入ICD,其中单腔ICD 38例,双腔ICD 6例,CRT-D 6例。除1例患者因经静脉途径失败后开胸缝合于左室游离壁心外膜外,其他所有导线均以穿刺锁骨下静脉途径植入。心房导线置于右心耳,左室起搏导线置于心脏侧静脉或侧后静脉,2例患者因右室心尖部位起搏阈值偏高,右室除颤/起搏导线固定于右室低位间隔,余患者除颤/起搏导线均常规定位于右室心尖部。

1.3 结果

50例患者植入手术过程均顺利。1例患者在测试中首次除颤未成功,第2次予最大能量除颤成功;1例在行DFT测试后出现持续低血压和低血氧状态,通过及时应用升压药和增大给氧流量后恢复;1例患者诱发室颤未成功,放弃DFT测试,给予经验性能量设置。术后所有患者生命体征平稳,未发生手术相关的重大并发症。

2 DFT测试及管理

2.1 DFT测试

所有患者DFT测试均在心电、血压、血氧饱和度等监护条件下进行,备用气管插管、呼吸机及体外除颤仪。予面罩给氧,静脉推注丙泊酚达满意麻醉效果后,常规使用“T-shock”方案诱发室速/室颤[7-9],ICD程控仪自动描记成功诱发室速/室颤的心电图,观察ICD能否准确及时识别和终止室速/室颤,若ICD除颤无效则立即予体外除颤仪除颤。将首次除颤能量设定为15～20J,如不能成功除颤,则用较大能量,即最高能量减10 J[10-11]。所有患者测定的DFT应达安全范围,即ICD所能输出的最高能量与DFT能量之间的差值>10 J,如安全范围≤10 J,则需调整除颤导线的位置后重新测试。

2.2 管理要点

呼吸道的管理:本组患者在测试过程中均采用丙泊酚5～10 mL静脉麻醉。麻醉机及负压吸引装置性能完好处于备用状态;备好简易呼吸机及口咽通气导管;患者采取去枕头偏向一侧卧位,予面罩氧气吸入。

心电监护的管理:监测心率、血压、脉氧的变化,了解测试中室速/室颤的诱发及除颤情况,并高度警惕,如果测试中除颤不成功应立即给予体外除颤;对比全麻及除颤前后的生命体征变化,除颤后恢复的是起搏心律还是窦性心律,恢复窦性心律的时间。

体外除颤仪的管理:体外除颤仪接上电源及地线,打开处于非同步状态,并将能量调至最高,贴放除颤电极板于正确位置,使心电图清晰可见。密切关注测试中室速/室颤的诱发及除颤情况,并高度警惕,如果测试中除颤不成功应立即给予体外除颤。

静脉通道的管理:建立静脉通道,连接2～3个三通。丙泊酚对血管有刺激性,尽量选择粗大的外周静脉,以备需要快速输液时使用。但在手术过程中要根据患者心功能来调节输液速度,心功能低下者需严格控制输液速度。

体位的安置:患者在全麻后未完全清醒前会出现不自主的肢体活动,在除颤时身体会出现瞬间抽搐。为了防止肢体的活动影响手术及污染无菌面,要适当地给予肢体约束。一般固定双上肢肘关节和双下肢膝关节。

手术切口的处理:因手术切口需在DFT测试成功后缝合,应将脉冲发生器连接好纳入囊袋内,伤口内外用含碘附纱布覆盖,避免长时间暴露。程控仪感应探头用无菌袖带包裹放置在脉冲发生器上方进行测试,并由专人固定。

人员分工:DFT测试过程需要团队协作来完成。手术主任医师为总负责;辅助医师负责程控仪感应器与机器的对接;1名麻醉医师负责静脉全麻及呼吸道的管理;1名护士负责除颤仪,并准备好抢救药物;1名工程师负责程控仪的操作。所有人员听从主任医师口令进行整个测试过程。

心理护理:患者在DFT测试之前处于完全清醒状态,对于测试和除颤均有较强的恐惧心理。医护人员要告知患者整个测试过程均处于毫无意识和痛苦的状态下进行的,有非常安全的保障措施,且有多名医护人员陪伴身边,同时向其讲解测试的过程是非常迅速、短暂的,以消除患者的恐惧心理。

3 讨 论

ICD治疗室扑室颤是通过高能量电击来实现的,最低有效除颤能量即DFT测试是ICD植入手术中的重要环节。传统DFT测试需要多次电击来测量准确DFT,现在的DFT测试则并不需要准确的测量DFT,只需通过1～2次测量得到一个可接受的安全范围即可[12]。一般认为,DFT至少要比该ICD最大能量低10 J[13],减少测试电击次数的同时也缩短了手术时间,各种并发症的发生率也显著下降。但文献报道,ICD植入术中由DFT测试所导致的病死率仍有0.1%～0.2%[14],其风险主要与诱发的室颤以及电击本身有关[15-16]。

本研究中,50例患者 DFT平均除颤能量17.5 J,1例首次除颤不成功患者的基础疾病为致心律失常性右室心肌病,由此提示对于致心律失常性右室心肌病的患者要警惕高DFT的可能。在诱发室颤时,要高度警惕测试中除颤是否成功,有利于及时使用体外除颤器除颤。在室颤发生20 s内得不到有效的除颤治疗,患者的病死率可达75%,所以除颤治疗的时间是决定患者生存的重要因素。1例风湿性心脏病伴心功能不全患者(左心射血分数43%)在行DFT测试后出现血压和脉氧降低,通过及时有效的对症支持处理后,此例患者的生命体征恢复正常,由此提示心功能不全患者要注意除颤后血压和脉氧的变化。此外,1例患者诱发室颤未成功,放弃DFT测试,经验性给予设置能量,其基础疾病为Ⅲ度房室传导阻滞。DFT测试过程中的时间是非常短暂的,医护人员必须做好全面有效的管理、分工协作才能降低测试的风险,保证患者的安全。因此,ICD植入术中DFT测试时,个性化管理是协助医师提高手术成功率和减少手术并发症的重要保证。

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