1例急性心肌梗死心肺复苏术后合并多脏器功能衰竭患者的护理

2013-04-07张丽娟刘爱琴孙贵凤

实用临床医药杂志 2013年2期

张丽娟,刘爱琴,孙贵凤

(江苏省中西医结合医院,江苏南京,210028)

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉急性闭塞使血流中断所引起的局部心肌的缺血性坏死,临床可表现为持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心电图的改变,已成为当今对人类威胁最大的疾病之一[1-2]。AMI患者发病急、变化快、病情凶险,猝死率高[3-4]。本例患者为突发心肌梗死导致猝死,于心肺复苏术后并发心、肝、肾、胃肠、中枢等多脏器衰竭,通过机械通气、强心、补液、镇静、抗凝、血液滤过等治疗,并结合积极的肠内肠外营养支持、功能锻炼、气道管理和多种管道管理等护理措施,患者血流动力学稳定,各脏器功能基本恢复,后康复出院,现报道如下。

1 病例介绍

患者,男,52岁,2012年3月1日在家属陪同下来本院输液,输液过程中诉胸闷,于吸烟时突发倒地,意识丧失,大动脉搏动不能触及,输液室护士立即给予胸外心脏按压并送至抢救室。在抢救室行气管插管呼吸机通气治疗,有创血压持续监测,持续心肺复苏约1 h后恢复窦性心律,行深静脉置管,予去甲肾上腺素持续泵入维持血压,为进一步治疗收住急诊ICU。入院查体:体温36.0℃,脉搏99次/min,呼吸31次/min,血压95/70 mmHg(去甲肾上腺素泵入维持中),格拉斯哥昏迷评分(GCS)为4分,甚至昏迷,双侧瞳孔等大等圆,光反射消失,全身皮肤散在花斑纹。行实验室检查,胸部CT示左室增大,双侧胸腔积液,B超示左室基部前壁及前间壁运动僵硬,心梗三项:肌酸激酶同工酶22.7 ng/mL,肌钙蛋白15 ng/mL,D二聚体8.4 mg/L。3月1日,患者昏迷,时有躁动,血压在大剂量去甲肾上腺素和多巴酚丁胺作用下维持在正常低限;自主呼吸微弱,呼吸机辅助呼吸,同步间歇指令通气模式,吸氧浓度45%,治疗予抗血小板、抗凝、补液、强心、镇静以及器官功能保护等处理;患者无尿,补液后利尿仍无效,考虑患者存在急性肾功能损伤,予患者右股静脉置管术行床边血液滤过。3月2日,患者血淀粉酶明显增高,予生长抑素减少其胃肠道腺体分泌。3月3日,患者腹部膨隆,B超提示肠道积气,予生大黄灌肠,清除毒素。3月 6日,予拔除气管插管,行气管切开,有创呼吸机辅助通气。3月7日,患者神志由昏迷转为嗜睡,解咖啡稀水样便数次,气道内可呛出淡红色痰液,气切口渗血情况逐渐加重,全身应用止血药物,局部以纱布浸润肾上腺素填塞切口,无明显好转,请五官科会诊,局部电凝止血。3月15日,患者出现寒战,体温39.1℃,拔除右侧锁骨下静脉导管,送血培养导管尖端培养,之后体温下降至正常,当日患者脱机成功,气管切开套管内吸氧,氧合稳定。3月22日,患者血流动力学稳定,各脏器功能基本恢复,安全出院。

2 护理

2.1 病情观察

密切观察患者病情变化,监测生命体征,及时发现患者异常心律,防止再次发生心跳、呼吸骤停,观察患者神志变化、出入液体量并记录,有异常及时汇报医生,随时做好抢救准备。

2.2 气管切开与机械通气的护理

妥善固定气管切开套管,防止移位或脱管,床旁备好气切撑开器,熟练掌握意外拔管预案。做好气囊管理,使用气囊测压表保持适当的压力,及时清除气囊上的滞留物,按需吸痰,防止呼吸机相关性肺炎的发生[5]。做好气道的温化及湿化,使用呼吸机时,注意观察和控制呼吸机湿化罐的温度,及时添加灭菌注射用水,脱机后,使用气切保湿器,并注意维持室内空气新鲜及合适的温湿度,气管切口适宜调节室内温度在18～21℃,湿度保持在60%～70%[6-7]。做好气管切开处的护理,密切观察气管切开处的渗血情况,术后切口少量渗血,可用碘仿纱条或明胶海绵加止血剂压迫止血[8],每天更换2次气切纱布,渗血明显时,可将气切纱布用0.5%的碘附浸泡后再更换,具有很好的收敛、促进切口愈合的作用。

2.3 液体管理

患者处于急性心梗、心功能Ⅳ级、急性肾功能损伤无尿期,因此要控制患者入量,输液维持在24 h,并用微量泵控制输液滴速,密切关注患者出入量情况,如中途更改医嘱,减少或增加输液量,要重新计算输液滴速,仍维持在24 h。患者生命体征不平稳,需要依赖大剂量血管活性药物(多巴酚丁胺和去甲肾上腺素——深静脉使用)的维持,为了更加精确地控制血管活性药物进入体内的剂量,用静滴水伴行,使用三通时,侧管接血管活性药物,主管接长期水伴行,而重症监护患者病情重、病情变化快,随时都要做好抢救用药的准备,故深静脉用药时最远的三通留1个侧孔用于抢救时用药。患者深静脉用药时,每个侧管都应有清晰的标志,确保患者用药准确。深静脉输液接头处用无菌治疗巾覆盖,以保证1个相对无菌的区域,治疗巾每天更换,防止血管导管相关感染。

2.4 血管活性药物的应用

血管活性药物配制前应双人查对,尽量从中心静脉输注,药物与管路标志清楚,使用微量泵严格控制输注的速度和量。血管活性药物不宜与其他液体同通道输注,使用过程中应严密监测患者血压、心率、心律、尿量、酸碱平衡、皮肤情况等指标,根据情况及时调整用量,调节时应逐步调节,切忌大起大落。对血管活性药物依赖时,要使用双泵,将准备更换上去的药液提前安装到微量泵上,并通过三通连接,调节好微量泵的参数。更换药液时只要旋转三通开关就行,确保用药的连续性[9]。

2.5 血液滤过的护理

严格无菌操作:治疗过程中,严格执行无菌技术操作原则,预防并发感染。

选择合适的血管通路:静脉可以选择较粗的血管做穿刺点,穿刺成功后连接动、静脉管路。必要时可予静脉插管。在血液滤过过程中应密切注意保持管道畅通,避免受压、扭曲、反折、脱落。对于昏迷、躁动、抽搐等患者,适当上约束带,固定好手脚,以免穿刺针移位和脱出而影响治疗的正常进行。

密切观察病情:在血液滤过过程中,要严密观察患者的病情变化及因血液滤过而引发的并发症,如出血、灌流综合征(血液灌流30 min后,个别患者出现寒战、躁动及血压下降等症状。出现该症状时,予保暖、地塞米松5～10 mg静脉注射、调低血流量在100 mL/min后可缓解症状,一般不需中断血液滤过)等[10]。血液滤过时,使用肝素剂量较大和血液有形成分与滤器粘连或沉积,患者血小板值均有所降低,出血倾向仍存在。因此,血液滤过后应定时监测血小板及出凝血时间,注意穿刺部位局部压迫止血,并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血,应立即进行止血处理。

2.6 预防导管相关感染

医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格无菌操作,执行手卫生规范。定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布2 d更换1次,无菌透明敷料为1～2次/周,纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。该患者凝血功能不太好,当时是用纱布覆盖的,每天更换3～4次。在输血、输入血制品、输液后,应及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后用生理盐水或肝素盐水常规冲管,预防导管内血栓形成,并严格交接班,抽回血看管路通畅情况。当临床出现可能的导管感染表现时,治疗方案主要包括更换或拔除导管,全身或局部使用抗生素以及进行必要的检查和化验。

2.7 中药灌肠的护理

3月3日,患者出现腹部膨隆,床边B超提示肠道积气,遵医嘱予患者生大黄灌肠。生大黄是原生药材的饮片,主要功能为改积导滞、泻下通便。生大黄保留灌肠可促进胃肠蠕动和促进肠腔内的细菌及毒素排出体外,减少机体内毒素,从而减少肠道内细菌的移位,达到清热解毒的功效。使用时,以生大黄2O～50 g加开水150 mL浸泡至深褐色,过滤后取液,药温38～40℃[11]。以液状石蜡充分润滑肛管前端,插入肛管30cm[12],灌肠结束后,要用手捏住患者双臀,防止药液外流,保留0.5 h左右,协助患者排便,注意观察大便的量、颜色、性状,洗手后做好详细记录。

2.8 心理护理

ICU患者入院后,因疾病而致死亡的威胁始终存在,加上创伤和痛苦的治疗,如气管切开、深静脉置管、血液滤过以及连续输液治疗等,同时身处陌生环境、缺乏家人陪护以及可能面对其他患者的死亡等因素的影响,患者易产生焦虑情绪,临床表现为烦躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意乱等[13],所以积极和有效的心理护理尤为重要。这就要求护士像亲人一样对待患者,主动与患者交流,了解其内心情况,对患者存在的问题予以及时解决,切忌只看监护仪器上的信息而忽视与患者的沟通,此外应随时向患者介绍一些必要的监护情况,让患者对自己的病情有所了解,使其对康复充满信心。对呼吸机治疗、气管切开或气管插管的患者,可以通过观察患者的表情、动作、手势、口型来判断患者所表达的意图,同时合理运用家属支持,根据治疗及护理的具体情况改善探视制度,鼓励家属探视,给予患者心理上的支持与安慰,减轻患者的孤独感,让患者有依靠,增强其康复信心。

[1] 陈秀君.急性心肌梗死116例临床护理[J].中国医学创新,2010,7(18):127.

[2] 袁银好.急性心肌梗死的临床护理分析[J].医学信息,2010,5(9):2497.

[3] 范欧霞.急性心肌梗死静脉溶栓61例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(32):32.

[4] 林存杰,杨招荣,腾玉英.急性心梗的护理及健康教育[J].中外健康文摘,2009,6(2):1672.

[5] 张会芝,吴金艳,乔红梅.人工气道气囊的管理[J].护理研究,2007,2(28):145.

[6] 李育苏,谭丽萍.重症颅脑外伤气管切开患者气道湿化不佳的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2009,24(21):1981.

[7] 杨红,冯永荣,张瑾.两种气道湿化方法对气管切开术后患者气道湿化效果的影响[J].现代临床护理,2012,11(8):57.

[8] 白莉莉,余敏.昏迷患者气管切开术后护理探讨[J].辽宁医学院学报,2012,33(4):365.

[9] 李荣芳.微量泵注射血管活性药物存在问题的分析与对策[J].中国医药科学,2012,2(10):184.

[10] 罗秀华,冯淑琴,张丽娟.药物中毒患者的中西医结合护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(8):20.

[11] 方珍.生大黄灌肠治疗重症急性胰腺炎腹胀的疗效及护理[J].海峡药学,2012,24(7):192.

[12] 杨梅,冯先琼,黎贵湘,等.急性胰腺炎中药灌肠肛管插入长度的临床疗效观察[J].护士进修杂志,2004,19(4):328.