三维标测系统指导下室性心律失常射频消融的护理

2013-04-07丁金玲

上海护理 2013年5期

王娟，丁金玲

(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008)

近年来射频消融术已成为根治室性心律失常的常用方法之一。Carto 三维标测系统采用磁场定位跟踪技术，与常规X 线透视标测方法相比，因其定位准确极大提高了射频消融的成功率，且可减少术中X 线曝光时间、放电时间并且同时缩短整体手术时间［1］。2010年起我院对18 例室性心律失常的患者采用了在Carto三维标测系统指导下施行射频消融治疗，取得较好的疗效，现对围手术期护理报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2010 年1 月—2012 年12 月共18 例患者在我科接受此项治疗，其中男10 例，女8 例，平均年龄(45.2 ±15.4)岁。其中，室性早搏12 例，室性心动过速6 例。18 例患者均伴有不同程度的头晕、心悸、胸闷等症状，且经抗心律失常药物治疗效果不佳，影响日常工作和生活。术前检查2 例室速的患者超声提示左心室扩大，临床诊断为心动过速性心肌病，其余16 例患者均无器质性心脏病。所有患者术前停服抗心律失常药物5 个半衰期以上。

1.2 方法手术开始前，将背部参考电极置于患者背部第7 胸椎水平稍偏脊柱左侧处。心电、血压、血氧及呼吸监控设备连接到位。1%利多卡因局部麻醉后穿刺股静脉，颈内静脉，将标测电极放置在冠状窦及右心房，右心室［2］。首先结合X 线及大头导管记录的电位，导管在心内膜上移动通过Carto 系统实时重建心腔的三维结构，然后在室速、室早发作时标测，采用激动标测方法，选择电激动图上最早激动点处为消融靶点进行消融。消融后反复程序刺激，以验证手术是否成功。

1.3 结果 18 例患者术中标测结果，起源于右室流出道的室早及室速9 例，右室流入道室速2 例，左室流出道室早3 例，左室分支性室速4 例，18 例患者均射频消融成功。术后随访半年，所有患者在未服任何抗心律失常药物的情况下，临床症状改善，心电图、24 h 动态心图均提示消融成功。

2 护理

2.1 术前护理室性心律失常射频消融时间较长，术前与患者及家属反复沟通，详细介绍应用三维标测系统对室性心律失常消融的优势，手术过程及配合要点。介绍术前、术中和术后的注意事项，尤其是术中要求患者绝对制动，以防背部体表参考电极移位，影响建模的准确性。耐心解答患者的种种疑问，解除患者对新技术的可靠性、安全性等各种疑虑，缓解患者的焦虑情绪。术前进行手术区域的备皮，建立静脉通路，给予术前用药，确保手术顺利进行。因术中大量应用肝素盐水灌注，因此术前常规留置导尿管，防止术中患者因尿潴留引起的不适。

2.2 术中配合和常规X 线透视标测指导下的射频消融相比，Carto 三维标测对护理配合提出了全新要求，配合手术的护士需接受专项技能培训。在术前护士需复查临时起搏器、吸痰器、除颤器等急救设备，确保处于完好备用状态。完善心电，血压、血氧检测。配制1:1 肝素盐水3 000 mL 备用，准备好术中所需的药品，穿刺鞘管及标测电极等各种特殊介入材料［3］。由于患者背部贴参考电极，因此需指导患者注意制动，严防背部电极移位而影响建模的准确性。标测及消融导管需用冷盐水灌注，不仅要确保盐水灌注管道的通畅，而且要密切配合消融的放电能量和放电时间。严密观察生命体征变化，随时询问和倾听患者的主诉，出现异常及时通知医师采取措施。本组患者中有1 例患者在术中诱发出持续性室速，伴头晕、出汗、恶心、呕吐、血压下降等症状，术中给予程序刺激，终止室性心动过速，并給予补液，吸氧的对症治疗，顺利完成手术。

2.3 术后护理术后24 h 需进行心电，血压及血氧的监测，密切观察患者生命体征的变化。加强对患者巡视，询问有无胸闷、心悸等不适。由于术中放电时间较长，患者可能出现胸痛等不适，要向患者讲解疼痛的原因，并及时向医师汇报患者症状及体征的变化。18例患者中有7 例患者诉术后有胸痛，3 例患者因疼痛较剧給予了药物止痛。术后患者需卧床12～24 h，股动脉穿刺者，局部予弹力胶带加压包扎、沙袋压迫止血，术侧肢体要制动6～8 h，由于卧床时间较长，患者会出现腰背酸痛、腹胀、排尿困难等不适症状。因此术后提供精细化护理服务是提高患者舒适度的必要条件。严密观察患者创口情况，每2 小时观察患者足背动脉搏动情况及穿刺点有无出血和血肿。如有皮下淤斑，要做好标记，动态观察其大小，防止皮下血肿发生。本组患者中有1 例患者术后出现股动脉穿刺处血肿，重新加压包扎，延长局部加压时间等处理后，血肿逐渐缩小。因术后卧床时间较长，部分患者会主诉腹胀，为了减轻腹胀症状，护士给患者腹部进行环形按摩或遵医嘱给患者行肛管排气。长时间卧床者会出现腰背酸痛的症状，甚至有的患者因此而出现失眠现象。在患者腰部或颈部垫软枕，并进行局部按摩，利用健侧肢体支撑整体移动缓解长时间卧床的不适感［4］。此外，护士还要协助患者进食及生活护理，让患者体会到被关注的感觉，从而积极配合治疗护理。

2.4 常见并发症的观察及护理

2.4.1 心包填塞是围手术期最凶险的并发症［5］。常见原因有冠状静脉窦破裂、放电时间过长导致心肌损伤以及操作者动作不规范导致心脏穿孔等。尤其是右室流出道室速消融时，因流出道前壁较薄，大头导管操作不当可导致右室穿孔［6］。患者可出现胸痛、呼吸困难、血压骤降、烦躁不安等症状，若抢救不及时，可导致患者死亡，因此需立即配合医师行心包穿刺引流，术中使用肝素者，应予鱼精蛋白拮抗以减少出血，同时给予吸氧、补液、升压等对症护理，如果出血量大者或穿刺放液后症状仍不缓解者需立即外科手术。

2.4.2 房室传导阻滞一般发生于消融靶点邻近正常传导系统者，如冠状窦室早、分支性室速，消融术中需密切观察体表心电图，发现房室传导阻滞时及时终止放电，如患者出现严重心动过缓需植入临时心脏起搏器。术后1 周患者仍存在Ⅱ度以上房室传导阻滞者，则需择期安装永久心脏起搏器。

2.4.3 血栓栓塞肺栓塞是术后最严重的并发症之一。发生原因与术后穿刺侧肢体制动时间较长、穿刺方法不规范损伤血管、患者有高凝易患因素以及术中、术后抗凝不充分等因素有关。术后尤其是下床活动初期要密切观察患者有无呼吸困难、气促、胸痛、咯血、持续性低氧血症等肺栓塞症状，一旦发现立即通知医师，积极配合抢救。对于高危人群如糖尿病、心功能不全、有栓塞史患者，术后常规给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，并且在没有并发症的情况下鼓励患者术后按规定时间尽早下床活动。

2.4.4 气胸穿刺锁骨下静脉时较易发生，因针尖刺破肺尖处胸膜所致［7］。患者术后可出现胸闷、气促等症状。此时应立即通知医师，行床旁X 线胸片检查。如果一侧肺组织压缩＜30%可保守治疗，超过30%应行胸腔穿刺抽气［8］。

2.4.5 穿刺处出血、血肿由于术中应用大量抗凝剂、拔鞘管后压迫位置不当、过早活动患侧肢体所致。股动脉穿刺者，拔鞘管后指压位置在穿刺处上方2 cm处，指压15 min 后局部予弹力胶带加压包扎［9］，沙袋压迫止血6～8 h，术后密切观察穿刺处有无渗血、血肿、足背动脉搏动情况，术侧肢体制动6～8 h，卧床24 h。本组有1 例女性患者因在床上排便时，肢体移动并过度用力而导致血肿发生，范围约5 cm ×6 cm 左右，经重新加压包扎，延长压迫时间，限制术侧肢体活动等处理，患者血肿逐渐吸收。