恶性肿瘤患者疼痛管理研究与进展

姚 萍，王莉敏

(复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040)

随着现代社会的发展，恶性肿瘤的发病率逐年增加，目前恶性肿瘤仍居城市人口死因的首位，成为威胁人类健康的重要疾病。疼痛是晚期恶性肿瘤患者最常见的伴随症状之一，据WHO 统计，全世界至少有300～500 万癌症患者正在遭受疼痛的折磨，我国的癌痛患者的调查数据更高［1］。调查表明，在综合医院或者专科医院的各期癌症患者中，51.1%伴有不同程度的疼痛，尤其是晚期患者60%～90%都有疼痛问题;癌痛患者中92.5%的癌症患者为中度疼痛［2-3］。疼痛给癌症患者带来巨大的痛苦和心理压力，严重影响患者的生存质量［4］。因此，对癌性疼痛的干预也愈发被放到更加重要的位置。癌痛治疗作为一项事业发展至今已有20 多年，在广大肿瘤工作者的不懈努力下，癌痛的治疗手段和控制效果有了显著提高［5］。现就癌痛的相关研究及管理进展综述如下。

1 疼痛概念与原因

1.1 定义 疼痛是种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质性或者潜在的组织损伤，疼痛是种主观的感受，它不仅是一种简单的应答，同时还是一种主观的心理经验，随着个人过去经验的不同，疼痛对其意义意亦不同［6］。

1.2 癌症疼痛的原因 癌症的疼痛有多种原因，但主要与癌症本身(原发病灶和转移性病灶)所致的疼痛，创伤性诊断和治疗、癌症的并发症、长期卧床、体制衰弱、便秘、肌肉痉挛等因素所引发的疼痛有关［7］。

2 影响疼痛的因素

2.1 自身因素 患者的年龄、性格、社会文化、个人经历、反应方式、自我应对能力、对疼痛认识能力、宗教信仰、家庭等都会对疼痛产生不同的影响。一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，性格外向者较内向者对疼痛的耐受性更弱，心理反应相对较弱。

2.2 心理因素 由于患者的个体不同，心理因素造成的疼痛是多样性的。例如，恐惧是疼痛的一种自然反应。恐惧导致的疼痛产生的原因可能是患者对躯体疼痛感觉注意力增加。有实验证明，恐惧增加了低位脊栓旁肌肉的反应性，这预示着患者在随后的体能测示中可能有更严重的疼痛产生［8］。此外，研究发现，疼痛程度越高，发生抑郁的可能性越大，慢性疼痛和抑郁会反复恶性循环相互影响，能降低痛域，增加对疼痛的感觉。

3 癌性疼痛的评估

3.1 评估原则［9］患者的主诉是评估的最重要的依据。重视患者主诉，全面详细的收集患者的疼痛史，包括疼痛部位、性质、持续时间及程度等，还要注意患者的心理因素及社会因素，药物作用和环境变化等特殊因素对疼痛的影响，并且随时注意观察引起疼痛的新因素的出现。针对患者个体的不同情况，综合运用测定方法评估患者主诉，配合治疗和针对性护理，以达到缓解患者疼痛的目的。

3.2 评估方法 目前临床使用的评估方法主要有视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)［9］、语言描述评分法(verbal rating scale，VRS)［10］、数字评定量表(numerical rating scale，NRS)［11］、十一点数字评分法、面部表情疼痛量表(faces pain merical rating scale，FPSR)［12］、行为等级测量法(behavioral rating scales，BRS)包括六点行为评分法(the 6-point behavioral rating scale，BRS-6)和WHO 推荐的对于外科手术后患者疼痛程度的4 级疼痛行为测定法。

4 癌性疼痛的管理

4.1 药物治疗 目前临床上药物治疗癌痛达到一个新的高峰［13］;WHO 三阶梯癌痛治疗方案［14］正是一个国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法，它规定了非阿片类药物、阿片类药物及辅助用药单独使用或者联合应用，来满足不同患者的镇痛需求。

4.1.1 主要用药 主要用药分3 个阶梯进行［15］。第1 阶梯用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主，其作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素的合成，WHO 推荐的代表药物为阿司匹林。第2 阶梯用药以弱阿片类药物为主WHO 推荐的代表药物为可待因。可待因在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用。镇痛效能为吗啡的1/12。持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘，尿潴留及体位性低血压等不良反应。第3 阶梯用药以强效阿片类药物为主WHO 推荐的代表药物为吗啡［16］。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛，镇静和镇咳的作用。因对阿片受体的选择性不强，因此会同时出现抑制呼吸中枢，缩小瞳孔，扩张阻力血管和容量血管引起直立性低血压等不良反应。现今，3 阶梯药物止痛治疗已成为临床缓解癌症疼痛的主要手段。黄佑庆［17］研究表明，正确运用3 阶梯药物止痛治疗可使轻度疼痛缓解率为100%，中度疼痛的缓解率为94.3%，重度疼痛的缓解率为92.5%。国外研究证明，此法对71%～97%癌痛患者有效［18］。但使用时应严格按照给药原则并注意用药具体细节，维持有效的血液浓度，对患者的用药计量需个体化。规范的3 阶梯用药可以达到良好的止痛效果，降低不良反应的发生率，显著的改善生存质量，有效延长生存期。

4.1.2 辅助用药 辅助用药应是始终贯穿于整个3阶梯方案的治疗中，其目的和药物有两类。一是增强阿片类药物的镇痛效果，解除因疼痛带来的焦虑，抑郁和烦躁等精神症状，如地西泮、阿米替林和苯妥英那等;二是针对性预防或减轻各种镇痛药物的不良反应。赵萼卿等［19］指出，因为所有阿片类药物均可引起相似的不良反应，所以应给予相应的措施。预防用药包括胃黏膜保护剂，胃肠动力药物和通便缓泻药物等，可避免会过早出现的镇痛药不良反应，如恶心，呕吐便秘等严重不良反应的出现可妨碍3 阶梯的顺利进行，有时治疗会被迫中断。因此，从癌痛治疗一开始就应重视辅助用药，可将其作为常规用药，使患者顺利接受并完成3 阶梯治疗。还可以同时使用类固醇激素，有增加食欲，缓解不适症状，改善生活质量的作用。

4.1.3 中西医结合治疗 目前许多中医学者尝试用中西医结合治疗减轻癌痛，如马兆润［20］提出，中药因不良反应小，不易产生耐药性和成瘾性，采用内治法和外治法疗效确切。实践证明，中西医结合治疗能有效缓解癌痛，同时减少不良反应的发生［21］。王锡恩等［22］以抗癌止痛汤对照3 阶梯治疗方案进行疗效观察，结果疼痛缓解率治疗组和对照组分别为95.1% 和92.3%，抗癌止痛汤加味配合3 阶梯治疗方案治疗慢性癌痛，可增强止痛疗效，并可明显减轻其不良反应，提高患者的生活质量。王剑强［23］使用中药配合3 阶梯疗法治疗晚期癌症疼痛，有效率达91%。除了中药内服汤剂外，中医还有其特色性的外治疗法，如中药贴敷等综合疗法。另外，临床上常用的方法是把中西医结合心理护理和治疗综合运用来治疗癌痛，通过知识宣教使患者了解目前疼痛治疗的有效性，鼓励其摆脱恐惧配合治疗。

4.1.4 其他用药 芬太尼透皮贴是目前唯一的一种阿片类止痛药物的透皮贴剂。是一种强效麻醉镇痛药新剂型，具有分子量小和高脂溶性的物理性质，同时其对u 受体的作用是吗啡的70～100 倍，具有镇痛高效性，且在其贴剂中还含有25%的乙醇，进一步增加了芬太尼的溶解性，使其可按照既定速度，持续平稳的释放72 h。以上特点使其符合经皮给药系统的特殊要求［24］。卢芳等［25］指出，其具有止痛效果好，作用时间长，不良反应少，使用方便，无创伤的优点，易于被患者接受，已越来越受到重视和临床应用。

4.2 非药物治疗 治疗恶性肿瘤引起的疼痛不宜单纯依赖镇痛药物止痛，应采用多种形式的综合治疗，即药物止痛的同时，还应配合采用一些非药物治疗的方法配合治疗。这样不仅能提高止痛效果，而且可减少镇痛药物的用量，延长镇痛药物的有效时间。

4.2.1 刺激皮肤缓解疼痛法［26］①按摩法:针对疼痛部位进行有效适度按摩，不仅可以改善局部的血液循环，促进代谢及排泄，减轻不适感觉，还可与患者沟通建立信任感，配合治疗和护理的顺利进行。②冷热刺激:热刺激有利于机体血液循环，加快代谢速度，解除肌肉痉挛与紧张度，使机体放松，有利于缓解疼痛。冷刺激能收缩血管，减少末梢循环血量，缩小组织肿胀，从而减轻对神经末梢的压迫，降低局部神经组织的敏感性，达到缓解疼痛的目的。③皮肤电刺激:对与疼痛部位相连的精髓神经节或接近疼痛部位的交感神经进行皮肤表面的电刺激可麻痹神经，减轻疼痛部位的疼痛感。

4.2.2 脑立体定向术控制疼痛 立体定向毁损术治疗疼痛的原理就是在痛觉传导通路和调节痛觉的颅内结构上制造毁损灶，从而阻断痛觉传导或调节痛觉中枢的调制系统，达到缓解疼痛的目的。自从1947 年起将立体定向技术应用于疼痛的治疗以来，脑内不同核团的毁损已经用于治癌症顽痛和其他原因引起的中枢性疼痛，成为疼痛外科治疗的主要方法之一［27-28］。特别是内侧丘脑毁损更是具有安全、并发症少、对所有疼痛都有效，且不会引发医源性的神经痛［28-29］。随着疼痛传导理论的发展，丘脑核团的毁损从特异性的丘脑感觉核(腹后外侧核、腹后内侧核)转变为非特异性的丘脑髓板核群(中央中核、束旁核、内髓板等)［30］。卢婉娴［31］报道，采用脑立体定向技术行丘脑中央核毁损控制癌症疼痛有效率达91%。

4.2.3 针刺止痛 “痛则不通，不通则痛”。中医认为，癌性疼痛是由于气滞、血淤、寒凝等原因引起的经络阻滞，气血不通导致的。运用针刺可以疏通经络、活血化瘀，改善气血运行障碍的因素，从而达到止痛的目的。针刺治疗具有止痛迅速，操作简便，无成瘾性和依赖性，副作用少等特点，不仅可以提高机体免疫功能，还能够减轻药物的不良反应，延长患者的生存期。汪德家［32］临床研究发现，利用第二掌骨针刺疗法对各种原因引起的癌痛总缓解率可达81.25%，且维持时间长，可反复使用。

4.3 护理干预

4.3.1 身体松弛疗法［33］松弛疗法是一种行为干预的方法，通过鼓励的语言和暗示让患者渐进性的肌肉放松，提高患者对疼痛的耐受性。田建萍［34］研究显示，护理松弛疗法能使机体的紧张度降低，全身肌肉放松，同时分散患者对疼痛的注意力，有明显的缓解疼痛的作用。其方法主要有:①腹式深呼吸。将意识集中于呼吸，慢慢吸气后停顿数秒再慢慢呼出，可使肌肉松弛同时能够让患者安定身心。②松弛精神法。精神紧张可导致肌肉过度紧张引起疼痛，此时有意识地进行肌肉训练就能缓解疼痛。③沐浴。沐浴能清洁身体，舒缓精神。体育活动 适当进行体育活动可以促进激素样物质的产生而缓解疼痛。

4.3.2 音乐疗法 音乐疗法是一门新兴的、集音乐、医学和心理为一体的边缘交叉学科，是音乐在艺术欣赏和审美领域之外的应用和发展。Beck［35］设计了一个交叉试验，选择15 例癌痛患者，轮换听轻松音乐或声音(低频率哼鸣声)，采用VAS 进行评价。研究表明，音乐作为独立的干预方式能降低疼痛程度。同时还指出，音乐配合其他能够使人放松的工具，例如海洋波的声音和其他大自然的声音，引导意象和视觉意象，这一观点与谢忠等［36］对210 例晚期癌痛患者的临床研究结果相吻合。试验中作者将音乐治疗与放松内心意向法相结合，发现音乐治疗组癌症疼痛控制总有效率达57.3%，与对照组相比，差异有统计学意义(P ＞0.05)。由此证明，音乐治疗也是一项有效的心理干预技术，可以与其他心理干预技术有机结合，如肌肉放松，引导性想像、自我催眠和生物反馈等［37-38］。此外，Hilliard［39］以聆听现场音乐为干预方式，对终末期癌症患者的生存质量和生存期进行RCT 研究，结果发现，音乐组生存质量评分更高，说明音乐疗法还可以提高终末期肿瘤患者的生存质量。在疼痛发作期间，护理人员可以通过选择合适的音乐来帮助患者减轻不适感觉，缓解疼痛，让患者保持稳定的状态，从而提高生存质量。

4.3.3 娱乐疗法 娱乐疗法的原理主要是通过娱乐项目转移患者的焦虑不安的情绪，使患者的注意力集中于疼痛以外的刺激内容，通过视觉、听觉、动感等方式造成对神经的刺激，阻断部分痛感以缓解疼痛。使交感神经的兴奋性降低［40］。有助于帮助患者摆脱对药物的依赖，参加新的娱乐活动可以让患者获得愉悦感和社会参与感，尤其根据患者的兴趣爱好、性格特点选择方式，例如阅读、看电视、下棋、参加体育运动、修养花草等来提高疼痛阈值，使患者学会放松技巧、提高对疼痛的耐受力。欧丽芳等［41］研究表明，合理应用娱乐疗法缓解疾病带来的疼痛效果显著。

4.3.4 评估和宣教 正确的评估是以患者的主诉为客观依据，让其充分表达疼痛感受，同时全面收集患者资料，应用合适的评估方法对患者的疼痛进行准确评估，制定相应的个性化措施，鼓励支持患者，尊重其对疼痛应对方式的选择，综合考虑患者的各方面因素找出影响其心理的关键因素，有针对性地进行健康教育。有的放矢的进行心理护理，以求达到事半功倍的效果。

5 小结

癌症疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，它常常比死亡更令人畏惧。对于已失去根治性抗癌机会的患者来说，止痛治疗可能是部分患者唯一可接受的治疗方法［42］。非药物性干预对控制疼痛有显著效果，为护理工作的研究提供了更广阔的发展空间，护理人员应该从各个方面采取积极有效的镇痛措施，加强癌痛的教育以及及时更新对麻醉止痛药物的认识［43］。癌症疼痛管理需要医师、护士、患者、家属及社会共同关心协作才能达到令人满意的效果，特别是要充分发挥护理人员、家属等方面的作用［44］。特别是护理人员应将护理工作从医院延续到家庭、个体，患者家属在实行家庭关爱的同时能够发挥知识优势，更好的协助患者治疗，改善生活质量，延长患者的生存期;另外，护士自身不仅要有对癌性疼痛有认识上的更新，还要对镇痛药物和技术熟练掌握，具有与患者及家属的沟通技巧，帮助和指导患者正确评估疼痛，应用各种方法以最大限度的缓解患者承受的痛苦。

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