新生儿危重症肺动脉瓣狭窄经皮球囊成形术的护理

杨 玲，金 萍

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis)为右室流出道梗阻的先天性心脏病。临床上肺动脉瓣狭窄患儿约占所有先天性心脏病患儿的25%～30%［1］。先天性心脏病肺动脉瓣狭窄的传统治疗方法为深低温、停循环下开胸手术。自1982 年Kan 等首次成功地运用经皮球囊肺脉瓣成形术(per’cutane-OUS balloon pulrnonaly vuloplasty，PBPV)治疗该病以来，极大地减轻了患儿的痛苦，减少了手术并发症，此方法已成功地代替外科手术成为治疗瓣膜型肺动脉口狭窄的首选方法。20 多年来通过大量临床应用研究表明，PBPV 术安全、有效、操作简单。在确诊为新生儿危重症肺动脉瓣狭窄后，需及时持续静脉滴注前列腺素E(凯时)，以维持动脉导管开放，改善低氧血症，在全身情况稳定后应立即行PBPV 术或外科手术治疗［2］。我科2011 年12 月—2013 年2 月采用PBPV 治疗新生儿10 例，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 对象 2011 年12 月—2013 年2 月在我院就诊的危重症肺动脉瓣狭窄患儿10 例，男4 例，女6 例;年龄1～30 d，其中l 例为早产儿(34 周+1);体重2.25～4.5 kg。经体格检查、X 线胸片、心电图、超声心动图、右心导管和右心室造影等检查后确诊。临床表现:出生后即气促、发绀，心率为140～160 次/min，呼吸为30～40 次/min，经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)60%～89%。患儿有合并动脉导管未闭(PDA)、卵圆孔未闭，同时存在重度右房室瓣反流。所有新生儿诊断明确后即持续静脉滴注前列腺素E 以维持动脉导管开放，改善低氧血症。术中均使用呼吸机。1 例术前已使用呼吸机辅助呼吸，留置胃管。

1.2 手术方法及效果 所有患儿均在气管插管连接呼吸机下行静脉复合麻醉。穿刺右股静脉，选择5F～6F 漂浮造影导管，常规行右心导管检查。进行右心室造影及右室、肺动脉测压并详细记录，测量肺动脉瓣环直径。选用大小合适的球囊，以稀释造影剂充胀球囊后抽空造影剂备用，置于肺瓣口，以球囊扩张瓣膜，重复2～3 次，以解除右室梗阻。在严密的医护配合下，10 例患儿扩张成功。其中8 例治愈，2 例好转。PBPV术后右心室收缩压下降明显、跨肺瓣压力较PBPV 术前明显减低，肺动脉收缩压升高。术后停用前列腺素E，SpO2在90%～98%范围内。患儿无并发症发生，住院5～14 d 康复出院。

2 术前护理

2.1 心理指导 做好患儿家属的心理指导，向患儿家属介绍该疾病的医学新发展、手术方法及术后注意事项等。由于手术对象均为新生儿，向家属强调手术前禁食禁饮的时间及重要性，禁食、禁水不超过4 h，可给予安慰奶嘴让患儿吸吮，安抚患儿，取得家属的信任与合作。

2.2 患儿准备 术前减少探视，减少噪音，防止感染，以免影响手术护理活动。

2.3 合理饮食 合理喂养，不宜过饱，观察大便情况，保持大便通畅。

2.4 术前各项检查 心电图及生命体征的监测，行血常规，肝肾功能，出凝血时间、凝血酶原时间、血型等检查，手术前1 d 上午抽血用于血液配型。

2.5 术前准备 备皮范围自脐下至大腿下1/3。于头部或左、右手前臂安置好静脉留置针。术前4 h 禁食与禁饮，术前用药，患儿静脉滴入前列腺素E 的速度维持在每分钟0.05～0.10 μg/kg，注意有无屏气、呼吸暂停和高热等药物反应［3］。备好各种抢救物品及急救药品，例如吸引器氧气、气管插管或气管切开包、心电监护仪等。注意及时收集家长的意见，并给予适当的解释。

3 术中护理

术中做好患儿的体温控制，体位管理，气道管理及伤口出血的观察，密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、面色等变化，配合医师做好给药护理及急救措施。

4 术后护理

4.1 生命体征观察 患儿术后由医师送回病房。术后重点观察SpO2、心率、呼吸、血压。因采用静脉复合麻醉，患儿去枕平卧6 h，平卧时颈下放一小枕头，保持呼吸道通畅，10 例患儿术后回监护室仍需呼吸机辅助呼吸2～12 h，帮助患儿平稳过渡到自主呼吸恢复，清醒后拔除气管插管，改用头罩吸氧。

4.2 饮食护理 术后禁食4 h，禁食同时予以10%葡萄糖静脉补液维持，待患儿神志清醒，有吞咽动作时先予3～5 mL 饮用水，饮水后观察如吞咽动作好，无呕吐及呛咳可进食奶液，进食时给予少量多餐，严密观察以防窒息。

4.3 防止穿刺部位出血 指导家属用手压迫股静脉压迫2 h，术后保持穿刺部位清洁干燥。检查伤口有无渗血、血肿。保持下肢制动6 h，严密观察生命体征、血氧饱和度、足背动脉搏动、下肢血液循环情况。

4.4 监测血液动力学变化 术后应用床边心脏超声检测右心室压、肺动脉压、收缩压差，并与术前相比较。

4.2 并发症的观察

4.2.1 出血 术后24 h 严密观察穿刺口有无出血及局部有无血肿，因新生儿血管管腔细小、管壁薄弱，可由于多次血管穿刺、术中使用肝素化、患儿躁动等造成穿刺口出血及局部血肿，因此，术后要严密观察切口敷料有无渗血。如穿刺口再出血，立即应用手指指腹按压穿刺口上方近心端，重新计算按压时间2 h，以不出血为宜，然后加压包扎。患儿清醒后哭闹不安，可使用镇静剂，保持穿刺侧肢体制动12 h［4］。术后严密观察患儿的下肢搏动、皮肤温度、甲床颜色等情况，足背动脉搏动是否有力和对称，保持患儿下肢血运良好。

4.2.2 呼吸机相关性肺炎 因新生儿呼吸系统的特点，呼吸系统的支持与管理亦有独特之处。做好呼吸机相关护理很重要:①应尽可能选用婴幼儿专用呼吸机。呼吸机参数的调整应根据血气结果随时调整。②为减少体循环血流动力学的波动，可采用同步机械通气，必要时镇静，尽早撤机。③保持气管插管于正确位置，保持呼吸道通畅，颈后垫小枕。④加强气道的护理。正确掌握气管内吸痰技术，吸痰时动作轻柔、时间不要过长，压力维持在0.01～0.02 kPa。⑤吸痰时密切观察心率、血压、面色、SpO2、的变化，如有异常立即停止吸引，给予球囊加压给氧，直至SpO2恢复正常。本组患儿均在术后12 h 予以拔管，未发生呼吸机相关性肺炎。

4.2.3 心包积液 由于患儿年龄小，血管细小，血管壁薄，操作时容易损伤，一般术中选择导管钢丝尽可能细软，避免较粗的钢丝在血管内反复探查，严格控制导管位置及造影速度和压力。术后需严密观察患儿意识、血压、心电图、尿量的变化。术后常规进行心脏超声心动图检测。本组患儿未出现心包积液的情况。

5 出院指导

出院指导家属要预防感染，合理喂养，注意保暖，防止受凉。术后1 个月、3 个月、6 个月和12 个月定时随访复查心脏彩超、心电图和SpO2等。密切随访，留下联系电话，以便出院回访了解患儿的情况。

6 小结

经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗新生儿危重症肺动脉瓣狭窄术后恢复快，住院时间短，可以避免体外循环、开胸及开心手术［5］。由于是新生儿，护士需要付出更多的耐心及细心，术前有效的心理护理及健康宣传教育使患儿家属接受并配合手术，为介入治疗创造了有利条件;优质的术中护理及监测有利于疾病的恢复及愈合;严密的术后护理、仔细观察血氧饱和度，血压，心功能的情况，落实出院指导，能有效减少术后并发症，加强手术的效果。术前、术中、术后必须落实严密的生命体征监测，这对介入治疗的效果的评价起着重要作用。

［1］杨思源，陈树宝.小儿心脏病学［M］.第4 版.北京:人民卫生出版社，2012:337-342.

［2］杨思源.小儿心脏病学［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2005:171-172，336-337.

［3］严秋萍，张雪芳，陈娇.20 例新生儿危重症肺动脉瓣狭窄及闭锁介入治疗的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2008，43(11):992-994.

［4］潘微，张智伟，李渝芬，等.小儿动脉导管堵闭术后9 例溶血的诊治体会［J］.中华心血管病杂志，2002，30(3):181.

［5］Mi YP，Chau AK，Chiu CS，et al.Evolution of the management approach for pulmonary atresia with intact ventricular septum［J］.Heart，2005，91(5):657-663.