慢性心力衰竭患者自我管理评价工具的研究进展

刘珊珊，王 蓓，朱大乔

(1.第二军医大学附属长征医院，上海 200003;2.第二军医大学护理学院，上海 200433)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常见的临床综合征，是各种心脏病的终末阶段，具有发病率高、致残率高、病死率高和再入院率高的特点［1］。由于在疾病稳定期，患者绝大部分时间都是在家中疗养，因此，良好的自我管理对于慢性心力衰竭患者降低再入院率，提高生活质量尤其重要。世界卫生组织(WHO)认为，良好的自我管理是帮助提高临床照护和治疗效果最好的方式［2］。慢性心力衰竭自我管理的重要性在研究中已经证明，但是，国内外研究表明，当前慢性心衰的自我管理仍处于中等偏低水平［3］。为此，如何帮助慢性心力衰竭患者分析影响因素和有效地实施自我管理，评价自我护理的效果，成为人们关心的重点。现对慢性心衰患者自我管理的重要性、影响因素和评价工具综述如下。

1 慢性心力衰竭患者自我管理的重要性

心力衰竭患者的预后差、住院率高，因生理、心理、社会隔离和经济等多方面原因造成生活质量严重下降，并给家庭带来沉着的照顾负担。同时，心力衰竭患者存在着依从性差，主动寻求心力衰竭知识等自我管理能力低等问题。而自我管理是以患者自身为主体，调动其自身积极性，强调患者在自身健康管理中的积极作用，提高患者的生活质量。慢性心力衰竭患者的自我管理经历了依从性、自我护理到自我管理的演变过程，依从性研究始终贯穿自我管理之中。20 世纪80年代Riegel 等［4］对慢性心力衰竭患者的自我护理又进行了细致的研究，并进一步发展了自我护理的内涵，他认为慢性心力衰竭患者自我护理是将自我护理行为和自我管理能力融合的过程，包括自我护理维持、自我护理管理和自我护理信心。自我护理维持是选择行为以保持生理状况的稳定;自我护理管理是患者应对症状出现时的反应;自我护理信心是影响自我护理状况的一个极其重要的因素。

2 影响慢性心力衰竭患者自我管理的因素

在我国，慢性心力衰竭患者的自我护理行为总体处于中等偏低水平［3，5］。因此，了解慢性心力衰竭患者自我护理/管理的影响因素，以减少患者自我管理的障碍，加强和支持患者合适的自我护理行为显得尤为重要。

2.1 自我护理维持的影响因素 自我护理的维持主要指患者依从性，即遵从正确的健康行为。Van 等［6］研究表明，慢性心力衰竭依从性与知识水平(OR 5.67，95%CI 2.87～11.19)、信念(OR 1.78，95% CI 1.18～2.69)和抑郁症状(OR 0.53，95% CI 0.35～0.78)相关。Hayes 等［7］证实，患者依从性的影响因素有患者的统计学资料、疾病的特点、治疗计划的特点、治疗的来源、患者与提供者的关系及患者的社会行为特点。服药依从性对慢性心力衰竭患者尤为重要，在我国慢性心力衰竭患者的服药依从性较差，这与慢性心力衰竭患者的心功能状况、疾病及用药知识、服药相关信念和家庭支持等因素有关［8-9］。国外相关研究也认为，服药不依从与社会经济因素、卫生服务系统因素、患者的病情情况、与患者相关的因素和治疗等5 方面的因素相关［10］。

2.2 自我护理管理的影响因素 国内外对影响自我护理管理的因素研究较多。据报道，合并症、抑郁、焦虑、年龄、认知力下降、睡眠障碍、健康信息认知能力低和健康照护系统问题等都会阻碍慢性心力衰竭患者实施自我护理，而培养自我护理能力、改变行为、家庭支持和系统照护等干预可以促进慢性心力衰竭患者自我护理［11］。国内相关研究也表明，患者的个体因素、疾病状况、对疾病的认知、社会支持、自我概念和抑郁等因素影响慢性心力衰竭患者的自我护理水平，特别是疾病状况直接影响患者的自我管理［12］。心力衰竭患者多合并有其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，这对患者的服药、饮食、症状监测和决策能力4 个方面的自我管理有很大影响［13］。不良情绪、社会支持、对疾病的认知和自我概念等因素对自我管理的影响国内外研究结果较一致，个体因素中患者与配偶的受教育水平与自我管理之间存在正相关关系，受教育水平高的患者再入院率和住院次数低，自我管理行为较好［14］。

2.3 自我效能的影响因素 自我效能是人们对自身行为能力的信心，是健康行为、疾病应对能力、生活质量的一个预测变量，并在慢性病自我管理的研究中得到证实。自我效能对于健康的意义主要体现在追求健康能力的信念上，可影响患者的动机水平［15］。Bandura［16］研究发现，自我效能的形成与变化主要受自我成功经验、他人成功经验、言语劝说以及情绪等因素影响。

3 慢性心力衰竭患者自我管理的评价工具

在分析影响慢性心力衰竭患者自我管理因素的基础上，护理专家不断研究评价慢性心力衰竭患者自我护理的评价工具。回顾1980—2009 年国外相关文献，共有21 种与心力衰竭自我护理相关的测评工具［17］。主要是针对认知和(或)行为方面进行测评。另外，由于慢性病自我管理项目的设计实施是以自我效能为依据，因此，很多研究把自我效能也作为自我管理的观察目标。目前，国内引入并经过验证在临床应用的慢性心力衰竭自我管理测评工具主要有以下这些。

3.1 心衰自我护理量表(the self-care of heart failure index，SCHFI) SCHFI 是由Riegel 等［18］在2004 年发展，并且在实践过程中不断修订，现有版本(SCHFIv6.2)共22 个条目，包括自我护理的维持、自我护理管理和自我护理的信心3 个维度，具有良好的信效度。其中，自我管理分量表对呼吸困难和水肿两种对再入院有重要影响的症状的自我管理情况进行测量，自我护理维持分量表将知识、经验、技能、个人价值等影响自我护理的因素进行测量，肯定了各因素在自我管理中的作用，自我护理信心测量了慢性心力衰竭自我护理维持和自我护理管理的信心。郭金玉等［19］对6.2 版的量表进行汉化及信效度检测，表明SCHFIv6.2 中文版具备较好的信效度和反应度，可用于我国心力衰竭患者自我管理的状况和干预效果的评估。该量表在使用上的优点有:以理论为框架进行设计可以验证理论;对自我护理多个维度进行测量符合现今自我护理理论发展趋势;可以预测自我护理行为的变化［20］。因此，可用来测量干预效果及自我管理现状。不足之处有:在国内已知族群效度发现，因心力衰竭首次入院的患者和因心力衰竭入院超过2 次的患者之间，自我护理状况之间比较差异无统计学意义［19］。推断可能与我国慢性心力衰竭人群自我管理水平普遍偏低有关。因此，该量表需要扩大在干预研究中的使用，以便对效度作进一步验证。

3.2 欧洲版心衰自我护理行为量表(the European heart failure self-care behavior scale，EHFScBs) 该量表是Jaarsma 等［26］在2003 年根据Orem 对自我护理的定义发展的，所以强调自我护理的具体行为。该量表自发展以来已经被翻译成14 种语言，信效度较好，2009 年该量表通过对来自6 个国家的2 592 例心力衰竭患者的调查分析后，将原有12 个条目量表修订为9个条目，进一步提高量表的效度，不同国家的信度介于0.68～0.87，效度为0.8。该量表主要用于测量慢性心力衰竭遵从治疗、症状出现时寻求帮助两个方面的行为，强调自我护理维持。在我国，12 个条目的中文版本由王丽萍等［22］引入并进行中文信效度测验，Cronbach’s 系数为0.83，因子分析提取5 个公因子可以解释总方差的65.34%。EHFScBs 量表是测量自我护理维持的较好工具，以总分代表自我护理行为水平，得分越低表明自我护理行为越好，特别是在预测患者是否接受过健康教育有明显优势［23］。该量表与SCHFI 量表的自我护理维持方面上，存在高度一致并相关，并进一步验证了在行为测量上的有效性。

3.3 修订版心衰自我护理行为量表(the revised heart failure self-care behavior scale，RHFScBS) RHFScBS量表是Aritinian 根据1999 年Jaarsma 发展的一个量表改编，共29 个条目，测量患者求医行为、症状的自我管理、遵医行为、疾病信念、伴有心衰的适应性行为等方面。该量表由邵欣等［24］引入并作信效度检验，Cronbach’s ɑ 系数为0.76，内容效度(CVI)为0.96，修改后基本能适用于中国患者。因此，国内已有多个研究采用此量表测量心力衰竭相关行为水平状况。相关研究表明，心力衰竭患者对不吸烟、出现呼吸困难时立即休息以及每天按时服药的自我护理行为最好，而对接种流感疫苗、监测体重以及疲劳乏力时应及时就医的自我护理行为最差［5］。

3.4 慢性病管理自我效能量表(self-efficacy for managing chronic disease 6-item scale) 自我效能是人们对自身行为能力的信心，以自我效能为理论框架的慢性病自我管理越来越引起人们的关注，通过评价自我效能预测自我管理效果。慢性病管理自我效能量表是美国斯坦福大学Lorig 等［25］研究设计的，含有6 个条目，形式比较简单，反映慢性病患者在症状管理、情绪控制、与医师沟通等方面自我管理效能。该量表各条目的得分范围为1～10 分，6 个条目的平均分反映患者慢性病管理的自我效能水平，得分越高说明患者自我效能越强，经检测其信度为0.91。方蘅英等［26］也将此量表翻译成中文，经护理专家评定具有较好的内容效度，并测得该量表的Cronbach’s ɑ 值在0.91 以上。但是，该量表作为慢性病的普适性自我效能评价，针对慢性心力衰竭患者尚缺乏特异性，还需进一步完善。

4 小结

美国、加拿大等国家慢性病的自我管理研究已取得明显成效，近10 年，我国也不断将自我管理引入、试点、本土化并不断推广。针对慢性心力衰竭患者的自我管理，国内护理工作者已对其自我管理内容界定，自我护理行为评价有深入的研究，并从不同地区、不同阶段分析影响心衰患者自我护理行为的因素，为开展自我管理干预提供一定的依据。但是，对慢性心力衰竭患者基于自我效能的自我管理的研究尚少，实施针对性的护理干预，探求有效的自我管理干预方法及内容仍是护理研究的难点和热点问题。

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