乳腺肿块的影像学诊断及良恶性鉴别的研究现状及进展

方晓义 赵英杰 高洪波 黄清山

福建中医学院附属厦门市中医院CT室，福建 厦门 361009

乳腺肿块（breast lesions）是女性乳腺疾病最常见的临床表现之一，一般不伴有疼痛、乳头溢液等其他临床症状，尤其是直径<1.0cm的肿块难以被察觉而常常是在体检中偶然发现，近年来，随着人们生活方式的改变，以及环境条件变化等因素，使得乳腺癌的发病率有明显增高，并且有低龄化趋势。目前在我国，乳腺癌占妇女恶性肿瘤的7-10%，且发病率逐年上升，部分城市报告发病率居女性恶性肿瘤之首位。[1]乳腺癌的早期诊断对于指导临床制定相应治疗方案、提高患者生存率与改善患者生活质量有着重要意义，因此，早期发现乳腺肿块并鉴别其良恶性质是影像学的主要任务，早期乳腺癌手术切除后的5年生存率可达90%以上，而中晚期患者术后的5年生存率低于5%[2]。影像学评价标准有助于发现病灶并提示其良恶性，本文将在介绍乳腺影像学诊断原则的基础上重点综述近年来的研究进展。X线钼靶摄影及B超检查是以往乳腺检查最常用的手段，X线钼靶摄影能够观察乳腺肿块的形态学表现，且能发现病灶内的钙化[3]，尤其是散在细点状钙化灶对提示乳腺恶性肿块有重要意义[4]；多普勒超声具有无辐射且价格低廉的优势，对肿块的囊实性鉴别较为敏感，但不论是X线钼靶摄影还是B超对于青春期致密型乳腺内病灶以及乳腺内微小病灶的诊断均有一定局限性，检出率不高，且这些检查手段对乳腺肿块性病变的诊断敏感性、特异性及准确性均较低，约为70.6%、78.8%、77.3%与88.2%、82.5%、83.5%[2]。多层螺旋CT对乳腺小肿块病变的检出率高于普通X线摄影，且可以通过增强扫描检查对病灶的血流动力学进行进一步的观察，但CT的软组织分辨率有限，同样在致密型乳腺内的病灶有一定漏诊率，且除病灶本身形态学改变外，MSCT用于评价肿块良恶性质的唯一参数就是CT值的测量，对病变性质鉴别存在局限性[5]。

MRI具有多种参数和多种序列成像，以其卓越的软组织分辨率及较高的病变检出率为乳腺疾病检测和定性提供丰富的信息，在病变检出、良恶性鉴别及术前评估方面具有重要价值[6-9]。在乳腺肿块中，最常见的良性肿瘤是纤维腺瘤，而乳腺癌则是最常见的恶性肿瘤[10]，而磁共振则可通过随着目前MR设备和技术的不断发展，对于乳腺肿块的检出率基本达到了100%，而多种扫描方法的合理运用则被越来越多的影像医务工作者所接受，进一步提高了其在乳腺病变中的诊断价值[11]。

1 乳腺肿块的弥散加权成像（DWI）研究

弥散加权成像（DWI）是目前唯一一种能反映活体水分子无序扩散运动快慢的非介入性成像方法。不同的组织成分，其内水分子的扩散能力也不同，DWI将这种扩散能力的差异转化为直观的图像灰度差异，通过计算ADC值来反映组织中水分子的扩散能力的大小，并由此来诊断疾病。许多学者做了DWI与乳腺肿块良恶性病变之间相关性的研究，有学者指出组织细胞密集程度及细胞（尤其是肿瘤细胞）倍增指数与ADC值之间存在负相关,细胞密度越大或细胞倍增指数越高,则ADC值越低[12]。恶性肿瘤由于细胞核较大且排列紧密、肿瘤倍增速度快，导致组织中的水分子扩散受限,其反映在DWI上则呈高信号,ADC值下降。在正常腺体组织中，细胞排列较疏松，且细胞增殖与消亡处于动态平衡中，水分子扩散不受限，ADC值较高，而良性肿瘤的ADC值则介入恶性肿瘤与正常腺体之间[8]。有相关文献表明当b=600s/mm2时，恶性病灶的ADC值为(1.1786±0.4064)×10-3mm2/s，良性病灶为(1.5934±0.4129)×10-3mm2/s[13]。以恶性病灶ADC值的 95%可信区间上限界值作为区分恶性病灶与良性病灶ADC值分界点（ADC值为1.585×10-3mm2/s），计算出弥散加权成像鉴别良恶性病灶的敏感性、特异性、准确性分别为73.68%、80.00%、82.83%。当然，弥散加权成像也尤其自身的缺点，DWI的空间分辨率较低,易引起磁敏感伪影，所以有学者研究指出单纯利用DWI ADC诊断对鉴别乳腺良恶性病灶的敏感性较低[14]。

2 T1WI动态增强曲线与Fischer评分法的研究

目前，国内学者对乳腺肿块T1WI动态增强曲线（TIC）作了大量的研究。动态增强扫描反应病灶的血流动力学情况。血管的通透性、对比剂扩散速率、组织间隙结构及组织的T1、T2弛豫时间等因素的不同皆可使病灶呈现不同程度、不同形式的强化，有助于良恶性病变的鉴别[6]。团注对比剂后恶性肿瘤由于新生血管基膜不完整，血管通透性高，且大部分造影剂经静脉流出从而倾向于呈现“速升速降”式强化，而良性病变由于血供不丰富，或肿瘤血管成熟度较高，对比剂容易进入间质，通常倾向于缓慢、渐进式强化。据此，可以时间-信号强度曲线（TIC）的形式将病灶的强化程度与强化形式直观化。既往文献将时间-信号强度曲线多分为3型：持续型(I)、平台型(II)、速升速降型(III)[15]。I型曲线多见于乳腺良性病变，III型曲线在乳腺恶性病变中较常见，但良恶性病变均有一部分呈现II型曲线，二者出现部分重叠，因此，近来有学者又提出了Fischer评分法的概念，Fischer评分法是一种结合了病灶形态学与血流动力学，从而对病灶良恶性进行评估的方法。乳腺恶性肿瘤一般具有浸润性生长、多分叶、毛刺等恶性征象。“蟹足征”是目前公认的乳腺恶性肿瘤的典型征象,病灶边缘不规则或具有“蟹足征”其恶性阳性率约为84%～91%[16]。将病灶的增强扫描特点与病灶的形态学表现以量化的形式分为0-8分，以≥2分为诊断恶性病灶标准，有文献指出，运用Fischer评分法鉴别良恶性病灶的敏感性、特异性、准确性分别为81.58%、73.33%、79.83%，其特异性相对较低，故而在实践中仍有一定的误诊率[17]。

3 T2WI首过灌注法鉴别乳腺肿块良恶性

近年来，运用MRI T2WI首过灌注法鉴别乳腺肿块良恶性逐渐被广大的医务工作者所重视，虽然目前关于其在乳腺肿块良恶性鉴别的应用价值方面的文献不多，但各大医院的影像科医生都陆续开展了相关研究。其利用T2对磁场微变化的敏感性，静脉团速注射对比剂后，当对比剂首次通过受检组织时，采用快速扫描序列成像，从而获得一系列动态图像的检查方法。原理是当顺磁性对比剂进入毛细血管床时，组织血管腔内的磁敏感性增加，引起局部磁场的变化，进而引起邻近氢质子共振频率的改变，后者引起质子自旋失相位，导致T1和T2或T2值缩短，反映在磁共振影像上则在T1WI上信号强度增加，而在T2或T2WI上信号强度降低。对比剂首过期间，主要存在于血管内，血管外极少，血管内外浓度梯度最大，信号的变化受弥散因素的影响很小，故能反映组织血流灌注的情况，利用获得乳腺肿块的时间-信号强度曲线，对病灶最大信号强度下降率和最大信号强度下降时间进行分析，研究结果表明恶性病变组织的最大信号强度下降率约为（44.69±17.07）%，而良性病变组织的最大信号强度下降率约为(17.22±7.49)%（P＜0.001）。而良恶性乳腺肿瘤之间的最大信号强度下降时间在统计学上无显著性差异[18,19]。

近年来，研究者们试图以各种影像学方法来发现乳腺肿块并对其良恶性进行鉴别，以获取对指导临床治疗有用的信息。乳腺小肿块的良恶性鉴别分析目前已成为近年来的研究热点。已有一些影像学方法证实了研究者们提出的假设，但每一种方法均有一定局限性，表现在临床上则或多或少地会出现一些误诊病例，所以，目前有学者指出联合运用多种方法以提高乳腺肿块良恶性鉴别的准确率，此观点逐渐被广大的影像科医生所逐渐接受，相信在不久的将来在乳腺肿块的影像学诊断及良恶性鉴别方面还会有更大突破。

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