腹部闭合性损伤83例诊治分析

孙 宏

安徽省芜湖市第五人民医院普外科，安徽 芜湖 241000

随着我国经济迅速发展，因交通事故、建筑工伤、意外伤害等原因引起的损伤逐年增加，以腹部闭合性损伤临床最常见，继脑外伤、胸外伤之后第三位致死原因，死亡率高达15%～25%[1]，给社会、家庭造成较大损失和痛苦。我院从2005年01月至2012年06月收治腹部闭合性损伤患者83例，现对其临床资料及诊治特点总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例，男性75例，女性8例；年龄16～69岁，平均40.1岁。损伤原因：交通事故伤47例，高空坠落伤17例，摔伤10例，其他9例。外伤到就诊时间20分钟～14小时。

1.2 损伤种类 脾破裂56例，肝破裂13例，小肠破裂6例，结肠破裂2例，肝破裂合并脾破裂2例，胰腺损伤2例，肠系膜损伤1例，十二指肠合并下腔静脉损伤1例；合并胸部、颅脑、四肢、骨盆、胸腰椎骨折及肾挫伤等58例次：胸腹联合伤23例（含13例肋骨骨折及多发性肋骨骨折），出现胸闷、气急、呼吸困难、血气胸；合并颅脑损伤8例，头痛、恶心、呕吐、意识障碍，其中2例昏迷；合并四肢、骨盆骨折15例，合并肾挫伤伴血尿12例；28例面色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、脉搏细弱、心率加快、血压明显下降等休克表现。

1.3 临床表现 入院时主要临床表现：腹痛59例，腹痛伴腹胀14例，腹胀2例，恶心、呕吐5例，意识丧失3例；气急、心慌、胸闷等。体征：腹部均有不同程度压痛、反跳痛和肌紧张。辅助检查：腹腔穿刺75例，阳性率97%（73/75），腹部CT检查47例，阳性率87%（41/47），B超检查74例，阳性率92%（68/74），本组83例腹部闭合性损伤均经急诊手术治疗。

1.4 治疗方法 83例腹部闭合性损伤患者，经术前准备后，在积极抗休克治疗的基础上，施行急诊剖腹探查术；56例行脾切除术，10例行肝破例修补术，2例广泛肝破裂给予纱布块填塞，1例行不规则右半肝切除术，2例行小肠破裂单纯修补术，4例行小肠部分切除术，2例行结肠破裂造口术，2例行胰腺损伤修补术，1例行肠系膜破裂修补术，1例行十二指肠合并下腔静脉破裂修补术。其他部位合并性损伤，根据患者实际情况，作了相应的手术处理，患者得到合理有效的治疗。

2 结 果

本组83例均施行手术治疗，痊愈78例（94%），死亡5例（6%）。并发症10例（12%）：切口感染5例，肺部感染2例，切口裂开1例，胰瘘1例，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）1例，均作了相应的处理后痊愈。死亡原因：2例死于严重肝破裂合并脾破裂大出血休克，2例死于广泛肝破裂大出血休克，1例死于多器官功能障碍综合症。

3 讨 论

腹部闭合性损伤是指腹部和下胸部遭受钝性打击后，腹部皮肤无创口，可造成严重腹腔内脏器损伤，包括腹腔内实质性脏器（如肝、脾、胰、肾、肠系膜）以及血管（如腹膜后血管）损伤造成大量出血和腹腔内空腔脏器（如胃、肠道、膀胱）损伤造成污染等。一旦发生，就有病情重、合并症多、救治困难等特点，死亡率较高。因此，正确判断患者病情和损伤程度，及时制定合理恰当的治疗对策，提高救治成功率，是腹部闭合性损伤治疗的关键问题。

3.1 腹部闭合性损伤临床特点

3.1.1：病情急迫：腹腔内实质性脏器破裂引起大出血或腹膜后血肿，如果不能及时救治，将导致大出血形成不可逆性的休克，甚至短时间内死亡。本组28例（33.7%）入院时即表现为休克，其中4例因损伤严重致出血性休克经抢救无效而死亡，是腹部闭合性损伤主要致死原因。腹腔空腔脏器引起腹膜炎虽不至于在短时间内致患者死亡，但如任其发展，后果将造成肠瘘、严重的腹腔感染、腹腔残余脓肿、感染性休克等，给后续治疗带来不可避免的困难，增加死亡率，这是必然的。本组9例（10.8%）空腔脏器损伤，尤以十二指肠损伤后果更加严重。

3.1.2：病情隐匿：腹部闭合性损伤的常见原因为车祸、坠落、碰撞、挤压等，体表常无伤口，要确诊有无脏器损伤，有时是非常困难的[2]。患者在腹部以外常伴有较严重的合并损伤(如颅脑、胸部、四肢和脊柱损伤等)，从而掩盖了腹部内脏损伤的临床表现。部分腹部闭合性损伤的患者早期临床症状不明显，在一定时间内内出血和腹膜炎体征不明显，如胰腺损伤、十二指肠损伤、结肠损伤等，早期诊断困难，容易漏诊和误诊。本组9例（脾破裂总数16.1%）迟缓性脾破裂的发生，2例胰腺挫伤、2例结肠破裂诊断超过24小时；我们在临床实践中特别对外伤史不明确、患者一般情况尚可、早期无明显症状、体征，应尤为关注和警惕，如不能及时做出诊断，患者多预后不良。

3.1.3：病情复杂、多发伤常见：腹部闭合性损伤常常表现为多发伤，病情复杂，由于其致伤机制复杂，临床表现有很大差异，从无明显症状、体征，到出现重度休克，甚至处于濒死状态。多发性损伤的临床表现更为复杂，意识障碍的患者往往不能提供腹部症状，体征模糊不清。常伴有腹部以外的严重损伤如脑外伤、胸部外伤和骨折等比腹部伤更引人注目从而掩盖了腹部损伤，延误诊断，死亡率较高。本组合并腹部以外损伤46例（55.4%）、多处内脏损伤21例(25.3%)、多处内脏损伤同时合并腹部以外损伤7例(8.4%)。腹部闭合性损伤后患者表现为持续性腹胀，应警惕腹腔内脏器损伤可能，本组腹胀患者16例，包括：迟缓性脾破裂7例，小肠破裂4例、胰腺损伤2例，结肠损伤2例、肠系膜损伤1例。

3.2 腹部闭合性损伤诊治对策

3.2.1 早期诊断：早期发现和诊断腹部闭合性损伤非常重要。详细询问病史（包括受伤部位和时间、暴力程度等）、全面体格检查及全身状况的严密观察尤为重要。B超、CT、MRI、X线影像学检查以及腹腔穿刺对腹部闭合性损伤的早期诊断有重要意义。但对一时不能明确是否有腹腔内脏器损伤的，应严密观察伤情变化，同时积极做好术前准备，也是腹部闭合性损伤抢救成功的重要因素。必要时复查B超、CT、MRI或X线检查及血常规等，再次多点腹腔穿刺检查。在实践中我们体会，腹腔穿刺对腹部闭合性损伤的早期诊断，具有重要价值和临床意义，特别是在第一次腹腔穿刺为阴性时，就排除了腹腔内出血的存在，这是一种草率的处理，应该做多点、多次和变换体位方法进行穿刺，必要时还可以采用灌注的方法，以判定是否有内出血、空腔脏器破裂或胰腺损伤的存在，抽吸出来血液或液体除镜检外，还应做淀粉酶测定。我们体会这种方法简单易行，对早期诊断帮助较大，采用这种方法本组阳性率为97%。

3.2.2 早期治疗：延误治疗腹部闭合性损伤后果严重。对出现以下情况已经明确诊断者，积极做好术前准备，尽早剖腹探查：⑴受伤早期出现休克，初步判断是腹腔内出血时；⑵受伤后患者持续性剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐，体征有明显腹部压痛、肌紧张和反跳痛者；⑶患者腹部有不同程度移动性浊音，肝浊音界缩小和消失者；⑷腹部立位X线检查，膈下有游离气体者；⑸腹腔穿刺有不凝鲜血或混浊液体者。对高度怀疑有腹腔脏器损伤内出血的危重患者，在抗休克治疗的同时，床边B超发现腹腔积液，腹穿阳性，应急诊手术，不再等待血压回升后才决定手术，更不能去做CT或其他不重要的检查，争取早期手术。对已经发生休克的内出血病人，在抗休克治疗的同时，积极剖腹探查。创伤后出现休克，其他部位损伤不重，应疑为腹内脏器损伤[3]。动态观察病情变化、腹部体征是剖腹探查最主要手术指针[4]。探查时应仔细，不能只满足某一个部位损伤的治疗，对腹腔内多脏器探查，避免漏诊而进行二次手术治疗[5-7]。同时对病情要分清主次，腹部闭合性损伤常伴有危及生命的合并伤，腹部损伤只是全身多发伤的一部分，我们在处理时应权衡损伤的轻重缓急，优先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难、开放性血气胸、颅脑损伤等。在剖腹探查时，应先处理出血性损伤、后处理胃肠穿破性损伤，和其他部位的损伤，尊循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。

本文总结了我院近7年来收治83例腹部闭合性损伤，对其诊治进行了分析；讨论中对其临床特点（病情急迫、隐匿、复杂）作了详尽的叙述；文章中还对腹部闭合性损伤早期诊断和早期手术治疗的适应症作了介绍，并提出手术中注意事项。

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