胡桃夹综合征的早期干预治疗1例

李 争 任丽丹

河北省石家庄肾病医院肾二科，河北 石家庄 050061

1 病例资料

患儿，男性，12岁。因间断性肉眼血尿9年半于2012-05-24就诊于我院。患儿于9年半前无明显诱因间断出现肉眼血尿。当时无发热、尿急、尿频、皮疹、关节红肿疼痛、腹痛及黑粪。曾就诊于河南医科大学附属医院，化验尿潜血+++,给予口服醋酸泼尼松治疗2年余（剂量不详，减量规律不详），间断肉眼血尿无缓解。近几年来未规律治疗，血尿症状加重，以剧烈活动后为重。既往体健无过敏史，无紫癜病史。体格检查：T36.0oC，P68次/min，R22次/min，Bp100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa） 发育正常，无贫血貌，皮肤黏膜无紫癜及色素沉着，眼睑无浮肿，结膜无苍白，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率68次/min，心律整齐，无病理性杂音。腹软未触及包块，双肾区未闻及血管杂音，双肾区无叩击痛。双下肢无指凹性水肿。实验室检查：尿潜血+，尿比重1.009，尿蛋白-，尿红细胞92.20/uL，尿红细胞18-23/HPF；尿NAG/尿肌酐27.3U/gcr，尿γ-谷氨酰基转移酶/尿肌酐52.19U/gcr，尿渗透压387mmol/L；免疫球蛋白A0.40mg/L。B型超声显示左肾静脉近肾门处内径约7.7mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.8mm二者比值>4，CDFI，显示左肾静脉彩色血流充盈欠佳，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处血流速度增高，约139cm/s。诊断：胡桃夹综合征。入院后给予维生素C片100mg口服3次/d，中药双肾区外用热敷渗透治疗3次/d（中药组成：栀子50g，益母草50g，三棱30g，威灵仙21g，胡椒20g，山芋肉10g，天麻20g，甲珠10g，牡蛎粉10g，川贝20g，金银花55g，黄芪125g，全虫40g，蜂房10g，冰片30g，红花50g，蜈蚣7条，三七50g，蝼蛄50g，罗布麻50g，白花蛇舌草100g，乌梢蛇50g，鱼腥草50g，木蝴蝶50g）。治疗后患者肉眼血尿消失。3个月后复查：尿潜血-，尿蛋白-，镜检红细胞0-2/HPF，尿比重1.023，尿NAG/尿肌酐26.64U/gcr尿渗透压782mOsm/kg·H20。

2 讨 论

胡桃夹综合征（左肾静脉压迫综合征）是由于左肾静脉受到肠系膜动脉的压迫引起的血尿、蛋白尿。此病由Shepper于1972年首次报道了由此导致的左肾出血，从而逐渐被人们所认识和重视[1]。解剖学上下腔静脉与腹主动脉并行于腹后壁，下腔静脉位于腹主动脉右侧，右肾静脉直接流入下腔静脉而左肾动脉则需穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角下方跨越腹主动脉前方才流入下腔静脉。通过彩超或者CT断层扫描加上临床血尿症状，可明确诊断此病。正常情况下，该夹角为45度到60度被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜所充填，使左肾静脉不受挤压，左肾静脉除外流入左肾的血液回流外，左生殖器静脉及左输尿管周围静脉也汇入左肾静脉。由于儿童期、青春期身高迅速增长，椎体过度伸展，体形急剧变化，成人过度消瘦或体形瘦长，使左肾静脉在夹角间受到挤压，回流受阻，导致左肾静脉压增高，从而引起左肾静脉的扩张[2,4,5]。左肾静脉扩张导致输尿管周围静脉淤血，与部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿、蛋白尿。本病多见于6—13岁儿童及青少年生长发育期体形消瘦者。血尿为肉眼血尿或镜下血尿，大多血尿发生在运动后，多无临床症状，部分会出现左腰痛，是由于左肾静脉受压导致肾静脉压力升高，以及引起左输尿管周围静脉瘀血回流受阻所致。中药肾区热敷渗透疗法是将药物直接渗透至肾脏及周围血管，活血化瘀，对肾静脉瘀血起到直接的改善和治疗作用，从而改善了左肾静脉受压引起的瘀血对肾脏的损伤。这不仅改善了肾脏瘀血引起的肾损伤，保护了肾功能，对儿童肾脏的发育起到了保障功效。早期干预性治疗对缓解出现肉眼血尿时儿童及家长的情绪紧张引起的患儿交感神经过度兴奋导致体内儿茶酚胺分泌过多，引起血管收缩加重肾脏瘀血起到了治疗作用。如果非手术治疗效果不明显，且疼痛症状不缓解应考虑手术干预治疗，可行左肾静脉分流或左肾静脉内支架植入术[3]。

1.易著文.小儿临床肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:483-484.

2.王伟杰,刘岷.体质量指数在成人胡桃夹现象中的诊断价值[J].医学综述,2010,16(4):639-640.

3.陈伟,初建平,李鹤平,等.儿童胡桃夹现象的诊断和静脉内支架置入治疗[J].放射学实践,2006,21(1):89-91.

4.张宽,张永海,许琦.双排螺旋CT在前胡桃夹综合征诊断中的应用价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,08(5):417-419.

5.闫呈新,李筱倩,杨可乐,等.MSCTA多平面重组及三维重建图像对胡桃夹综合征的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(3):68-70.