胸腹腔镜联合应用治疗食管癌的临床分析

惠 刚 乌 达 刘继先 陈保坤 牟志民 谢远财

北京大学深圳医院胸外科，广东 深圳 518000

作为我国最常见恶性肿瘤之一，食管癌死亡率一直居高不下。经胸、腹、颈部三切口食管次全切除，区域淋巴结清扫加消化道重建仍然是目前食管癌外科治疗的主要方式之一，但常规开胸手术创伤大，并发症多，疼痛剧烈，恢复缓慢[1]。随着现代医学技术和医疗器械的发展，食管癌的治疗途径从传统考开胸治疗倾向于微创的腔镜手术发展。近年来，胸腔镜下食管癌切除术在国内外得到越来越多的发展和应用，且初步显示出微创的优点，胸腔镜联合腹腔镜行食管癌切除术，进一步减少了手术创伤[2]。自2008年9月至2011年4月，我科对31例食管癌患者行胸腹腔镜联合根治术，治疗效果满意，现报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者31例，男19例，女12例。年龄42-77岁，平均59岁。患者临床症状均表现为进食异物感及不同程度吞咽困难，病程自2周至3月不等。所有患者术前胃镜检查病理确诊，均行上消化道钡餐检查。既往无胸部手术史，经胸腹部增强CT和颈部彩超检查，未发现有肿瘤明显外侵及转移者。其中肿瘤位于上段为3例，中段15例，下段有13例。术后病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。本组手术方式均采用经右胸（胸腔镜）、腹（腹腔镜）、左颈三切口食管次全切除，区域淋巴结清扫，胃代食管胃食管颈部吻合。

1.2 手术方法 术前准备同常规经胸腹颈三切口食管癌根治术。先行采用左侧卧位，前倾15°-30°，以利于显露后纵隔。均采用双腔气管插管，复合全身麻醉。胸腔镜游离食管并清扫纵隔淋巴结，切口通常利用4个1.5cm的切口，先行探查肿瘤，探查后可行胸腔镜完成手术者，手术者电凝钩打开纵隔胸膜，提起食管沿外科平面游离胸段食管，奇静脉弓予Hem-O-lok双重钳夹后切断，同时清扫纵隔淋巴结，完成后检查胸导管是否损伤，疑有损伤者低位结扎。彻底止血后放置胸管缝合切口。患者改成平卧位，头高脚底，双肺通气。在腹腔镜下完成胃游离和腹区淋巴结清扫。然后在左颈部做约4cm切口游离并离断颈段食管，从腹部切口（加做剑突下约4cm的正中小切口）拉出食管和胃，切除肿瘤，制作管状胃并上提至左颈部行胃食管吻合。经鼻留置胃管和十二指肠营养管，关闭各切口，术毕。

1.3 术后处理和随访内容 同常规食管癌手术，术后禁食≥7d。术后5-7天行上消化道泛影葡胺或钡剂造影，观察吻合口愈合良好，1周开始进食。肛门排气及进食后无诉不适时拔出胃肠减压管，鼓励患者排痰，下床活动，胸腔引流管引流量少，肺复张，进食后无不适拔出胸腔引流管。术后对患者进行定期随访。内容包括体检，血清肿瘤标志物复查，必要时行CT、造影或胃镜检查。

2 结 果

全组中有2例术中损伤血管紧急出血和1例气管膜部损伤而中转开胸，余均顺利完成手术。无围手术期死亡。手术时间3.5-8.5h，平均手术时间（4.5±0.2）h。术中出血100-2000mL，平均220.8mL。平均术后住院15.5d（10-31d）。术后病理报告：均为鳞状细胞癌，全组病例淋巴结清扫满意，16例有淋巴结转移，转移率51.9%。术后病理按2009年版NCCN食管癌分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。术后出现吻合口瘘3例，乳糜胸2例，顽固心律失常1例，均予保守对症支持治愈。术后有声音嘶哑3例，考虑为术中清扫上纵隔淋巴结损伤喉返神经所致。术后随访1-20个月，死亡3例，均为癌转移恶液质。

3 讨 论

自上世纪90年代开始，以电视胸腔镜、腹腔镜为代表的微创技术逐步进入胸外科的各领域，尤其近10年以来，全腔镜肺叶切除，纵膈肿瘤切除术等胸外科腔镜技术得到了飞速的发展并趋于成熟。腔镜手术使以往一些大切口小手术发生了根本意义上的改变，微创优势现已得到广大医患的充分肯定。

尽管腔镜食管癌根治术与其他胸外科腔镜手术同时起步，但其发展相对缓慢[3-4]。一项全球范围内调查显示仅有14%的食管外科医师选择腔镜食管癌切除术，46.8%的食管外科医师选择开放经右胸径路手术，26%的食管外科医师选择径食管裂孔径路手术[5]。在我国，经左胸食管癌切除术更是主流术式，腔镜食管癌根治术接受度更低。但近年来对食管鳞癌淋巴结转移的规律研究表明，哪怕是PT1早期下段食管癌患者中，上纵隔淋巴结转移发生率亦有13.2%[6]。鉴于此，越来越多食管外科医师选择右胸径路，以利于上纵膈淋巴结的清扫。右胸径路优势的建立，观念上为腔镜食管癌根治术推广起了促进作用。食管癌腔镜手术现已成为胸外科热点，已报到右胸部小切口辅助胸腔镜下食管癌切除[7]，手辅助胸腔镜下食管癌切除[8-9]、纵隔镜下食管癌切除[10]、纯胸腔镜下食管癌切除左颈吻合，胸腔镜下游离食管胸骨后胃代食管颈部吻合术等。但采用何种微创方式最具优势，仍未形成共识[11]。我们认为，胸腔镜游离食管，腹腔镜游离胃，食管胃颈部吻合术较具优势，而纯腔镜下食管癌切除胸内吻合难度较大。采用食管癌腔镜手术治疗主要适用于T1-3、No-1、Mo期患者，既往无胸腹腔手术史，胸腔粘连和放化疗后并不是手术禁忌症。

与常规开胸三切口手术相比，胸腔镜食管癌根治术有以下优点：（1）腔镜有局部放大作用，可清晰暴露食管及邻近器官结构，有助于术者准确精细操作，减少出血及误伤，同时可避免喉返神经，胸导管等容易误伤的组织结构的损伤。（2）没有肋骨的撑开、离断，切口创伤小、术后疼痛轻，利于术后尽快恢复。（3）尽可能保持了胸廓的完整性，减少了对肺功能损害，同时有利手术后患者咳痰及早期恢复锻炼，降低心肺系统的并发症和严重程度。（4）腔镜食管癌根治术在最大程度上避免了胸壁肌群的损伤，这对于减轻患者术后急慢性疼痛。改善术后早期呼吸功能有一定的帮助，由此可相应改善术后生活质量。

近期，腔镜食管癌根治术后生存率情况被陆续报道，其总体4-5年生存率为22%-52%。其中Ⅰ期食管癌患者的3-5年生存率为70%-100%，生存数据与开放手术相当[12]。Osugi等[13]将腔镜食管癌根治术组与开放手术组患者按照不同的PN分期和PT分期进行亚组分析，结果也显示两组无差异。但目前文献均存在一定选择偏倚，尚需大量随机对照样本来证实。因联合腔镜食管癌根治术刚刚兴起，且技术难度较大，学习曲线长，因此在其安全性上仍存在一定争议。

综上，腔镜食管癌根治术有创伤轻、出血少、胸部切口疼痛轻、术后并发症少、住院时间短及美观等优点，能很好地清扫淋巴结。因其微创性而使患者生活质量较传统手术有更好改善，尤其对缓解传统手术后胸部长期不适感有很大优势，而腔镜食管癌根治术从理论上将不会降低食管癌患者预后，值得推广。

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5.Boone J,Livestro DP,Elias SG,et al.Interntional survey on esophageal cancer: partIsurgical techniques[J].Dis Esophagus,2009,22(3):195-202.

6.Tachimori Y,Nagai Y,Kanamori N,et al.Pattern of lymph node metastases of esophageal aquamous cell carcinoma based on the anatomical lymphatic drainage system[J].Dis Esophagus,2001,24(1):33-38.

7.Spiliopoulos K,Haschemi A.Parasiris P,et al.Sorin Bicarbon bileaflet valve:a 9.8-yuar experience.Clinical performance of the prosthesis after heart valve replacement in 587paients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8:252-259.

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11.Webb JG,Pate GE,Munt BI.Percutaneous closure of an aortic prosthetic paravalvular leak with an Amplatzer duct occluder[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,65:69-72.

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13.Osugi H,Takemura M,Higashino M,et al.Leaning curve of video-assisted thoracoscopic esophagectomy and extensive lymphadenectomy for squamous cell cancer of the thoracic esophagus and result[J].Surg Endosc,2003,17(3):515-519.