后腹腔镜下输尿管成形术治疗下腔静脉后输尿管（附2例报告）

徐 磊 陈弋生 朱光标 王家伟 石结武

安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科，安徽 芜湖 241000

下腔静脉后输尿管为临床罕见疾病，为胚胎期下腔静脉发育出现异常所致。患者出现临床症状后需外科手术治疗。我院于2010年1月-2011年8月，对2例下腔静脉后输尿管伴右肾积水患者施行后腹腔镜下腔静脉后输尿管矫形术。手术效果良好，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2例患者均为男性，年龄分别为15岁和60岁，症状为分别为体检发现镜下血尿及腰部胀痛，体检时B超均发现有右肾积水及右输尿管上段扩张。其中1例合并有右输尿管结石，术前半年曾行体外冲击波碎石术。2例术前均行IVP检查发现右肾积水及右输尿管上段扩张，右输尿管中下段显影不良。1例CT提示：右肾中度积水，右输尿管扩张，另外1例则行MRU提示：右肾积水，右输尿管上段扩张向内上方扭曲呈鱼钩状。2例均进一步行逆行插管造影均发现右输尿管呈“S”形在第三腰椎水平转向内侧，为腔静脉后输尿管典型特征。

1.2 治疗方法 2例患者都采用后腹腔镜下手术治疗，均采用全麻，保留导尿后健侧卧位，抬高腰桥，先在腋中线髂嵴上约2cm处行一长约2.0cm的皮肤切口此为A点，尖刀片切开皮肤，皮下组织及筋膜，2把血管钳交替撑开腰部各层肌肉，并用血管钳戳开腰背筋膜，进入后腹膜腔，食指钝性分离腹膜外脂肪，建立后腹腔空间，并置入自制气囊（将大号乳胶手套中指及食指剪下，重叠后套在肛管上，7号丝线结扎指套于肛管，并检查有无漏气）于后腹腔间隙，50ml注射器向指套中打入约300ml空气，保持约一分钟后放尽气囊内气体，拨出气囊，检查气囊无破裂后，在手指引导下分别在腋前线肋缘下置入10mmTrocar建立B点，在腋后线骶脊肌外侧缘5mmTrocar建立C点，最后将12mmTrocar置入A点。ABC三个工作通道呈一等腰三角形。置腹腔镜入A点工作通道，观察后腹腔人工气腹建立满意后固定三个Trocar。连接气腹肌，将CO2压力设置为12-15mmhg。分别在B点和C点置入电凝钩和分离钳，先清理腹膜外脂肪，在腰大肌旁切开侧锥筋膜及GROTAR筋膜，在腰大肌沟深面分离出扩张的肾盂及输尿管上段。沿输尿管向下游离，可看见输尿管绕行于腔静脉后方并逐渐变细，转向腔静脉前方再向下行。狭窄段与腔静脉有轻度粘连，稍加钝性分离可将输尿管与腔静脉分开。将狭窄段切除约0.5-1.0cm，再将输尿管两断端剪成斜面并置于腔静脉前方，腹腔镜下用4-0可吸收线将输尿管断端行无张力下端端吻合，吻合过程中置入DJ管，最后检查有无漏尿及活动性出血，A孔内置入腹膜后引流管。拨出所有Trocar，缝合穿刺口。

2 结 果

2例患者均顺利完成手术，手术时间分别为110min和160min，平均135min。无中转开放手术。术中出血量10ml-30ml。1例术后第1天出现尿漏，一周后尿漏自愈。术后1-2d拨除尿管，腹膜后引流管无尿漏者5d拨除，有尿漏者10d后拨除。2例术后均恢复良好，术后7-12d出院，术后5-6周拨除DJ管。术后患者随访6个月-1年，均未出现腰痛症状，复查泌尿系B超及IVP检查，肾积水均明显减轻或消失，输尿管无明显狭窄。

3 讨 论

3.1 病因及发病机制 腔静脉后输尿管又名环下腔静脉输尿管，为罕见先天畸形，在人群中发病率约为1：1000[1]，多见于右侧，也有报道发生于左侧及双侧[2]。常发生于平L3、4水平。本病为胚胎发育过程中下腔静脉发育畸形导致的一种先天性异常。胚胎期后主静脉、下主静脉和上主静脉相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周后肾与输尿管从骨盆上升，穿越“静脉环”达腰部。.正常情况下,胚胎期肾静脉以下腔静脉由右侧的上主静脉形成,下主静脉在发育过程中逐渐萎缩,不萎缩继续存在,就代替静脉环的后面部分形成下腔静脉。输尿管位于其后,形成下腔静脉后输尿管[3]。根据X线表现，将下腔静脉后输尿管分为2型：①Ⅰ型（低襻型），常见静脉尿路造影表现为右侧输尿管扩张，然后弯向中线形成一个倒置的“J”形或鱼钩状，伴有肾积水，逆行输尿管造影呈“S”形，梗阻部位在L3～4水平。②Ⅱ型（高襻型），逆行输尿管造影时下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平，呈倒置“J”形，肾脏轻度积水或不积水，此型极罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆[4]，本文中2例均属下袢型表现。该病为渐进性发展，一般30-40岁后出现症状[5]。症状主要为右腰部疼痛不适，也可表现为血尿、结石、尿路感染等[6]。部分还可伴有肾畸形、肾发育不良、肾旋转不全等。

3.2 诊断 主要依靠影像学诊断。超声检查只能发现肾盂有输尿管上段积水扩张，误诊率较高。最常用的检查方法有静脉尿路影（IVU）和逆行造影（RU），IVU上显示输尿管上段扩张并向中线靠拢，呈“S”形或鱼钩状，侧位片上可见扩张输尿管与椎体重叠，因输尿管狭窄段被腔静脉压迫，压迫部位以下不显影或显影很淡，这时RU会比IVU更加有帮助，本组两例最终都加做了RU检查清晰显示了输尿管走形，从而使诊断更为清晰。近年来，随着医疗设备的不断更新，诊断水平不断提高，该病的误诊率大大减少，多层螺旋CT尿路造影(CTU)和核磁共振水成像(MRU)不仅可以立体显示输尿管与下腔静脉的解剖关系，而且无创伤，是诊断腔静脉后输尿管的最佳方法。

3.3 治疗方法 手术治疗方法主要有开放手术和腹腔镜手术。腹腔镜操作较开放手术具有损伤小、出血少的优势。1994年Baba[7]首次报道了腹腔镜下手术治疗下腔静脉后输尿管，随着腹腔镜技术的不断成熟和普及，腹腔镜手术已经取代开放手术成为主要的手术方式。1999年Salomo等[8]报道首例后腹腔镜下输尿管矫正术，近年来，经后腹腔镜途径日渐成熟。经后腹腔途径相比较经腹腔途径具有对胃肠道影响小，一旦发生尿漏不会波及腹腔等优点。但也有操作空间小，解剖标志不清等缺点。国内有学者[9]通过对21例腔静脉后输尿管的三种手术方式（开放手术组、腹腔镜组、后腹腔镜组）的比较后认为经腹腹腔镜较后腹腔镜在腔静脉后输尿管段粘连严重的治疗和手术视野方面有优势。

我们对2例腔静脉后输尿管患者都成功施行了后腹腔镜下输尿管矫形术，手术时间都在3h以内，我们选择该术式是基于我们在此前已经经后腹腔途径成功施行了十余例输尿管切开取石术和数十例后腹腔镜肾切除术，在后腹腔镜手术的入路和解剖上已经积累了相当经验，在缝合、打结技术上已经较熟练。我们认为该手术有四个关键点并总结经验如下：①成功将右输尿管与下腔静脉分离；如果出现输尿管与下腔静脉粘连时一定要小心分离，避免损伤下腔静脉壁导致大出血。如粘连严重，则将粘连段输尿管旷置，国内周树军等［10-12］就曾报道在术中将下腔静脉后输尿管旷置。②处理狭窄段；虽目前对下腔静脉后的这段输尿管是否必需尚无定论，但国内高新、殷长军等均在术中对被下腔静脉压迫的输尿管进行了切除[13-14]。笔者认为此段输尿管因长期受压迫弹性丧失，蠕动差,还可能合并有慢性炎症，建议切除。③吻合输尿管；这是该手术的难点，需要有腹腔镜下缝合打结基础，我们是在有腹腔镜下输尿管切开取石术和腹腔镜下肾盂成形术的手术经验的基础上进行的，在这里建议术者待腔镜下缝合技术达到熟练后再开展此项手术。术中注意要将输尿管断端剪成斜面或纵向剖开后再吻合，这样可有效防止术后输尿管狭窄。吻合要在无张力条件下进行，且对位要准确，可在输尿管断端尖部先行吻合并以此定位，先连续缝合输尿管后壁，置入DJ管后再间断缝合前壁，缝针间隔要合适，打结不能松，否则会出现漏尿。本组有1例术后漏尿一周，可能与术中打结过松有关。④DJ管的置入；先将输尿管部分吻合后再放置DJ管，我们的经验是取两根小儿导尿管中的导丝，分别插入DJ管侧孔内，方向分别向上和向下。将往肾盂方向的导丝剪短。将DJ管连导丝一起通过12mmTrocar放入后腹膜腔，将长导丝的那一端DJ管向下插至膀胱，抽去长导丝，见尿液后再将短导丝和DJ管上端一起送入肾盂内，抽去短导丝，再行吻合。

腔静脉后输尿管为罕见的先天性疾病，如早期行外科手术治疗，效果良好。后腹腔镜下行输尿管矫形术效果确切、安全、创伤小，可达到与开放手术同样的效果。

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