粘液水肿昏迷1例报告

袁 永

天津市第三医院神经内科，天津 300250

粘液水肿昏迷是甲状腺功能减退未能及时诊治，病情发展至晚期的严重症候群，一旦发生死亡率很高。如老年患者以昏迷为首发表现就诊，头颅CT就成为首选检查，结果如可见颅内梗塞灶，昏迷原因往往会被误认为与脑血管病有关而忽视了甲低这一致命疾病。这样的患者很容易被收入神经内科，这时，选择性偏倚的原因往往使神内医生也倾向于脑血管病的诊断。此种情况尤应提起警惕。现将我院神经内科2011年诊治的一例报告如下：

1 病例资料

患者，女性，65岁。主因“神志恍惚，喘憋，言语含混1周”收入院。既往冠心病、高血压病、陈旧脑梗死病史、甲状腺功能低下病史，曾长期服用甲状腺素片，近一年自行停用，改服中药治疗，具体不详。查体：T 37.10C P 68次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg。神志恍惚，精神弱，高级神经活动检查欠合作；言语含混，贫血貌，颜面及双眼睑浮肿；双侧瞳孔等大等圆，左：右=2：2mm，对光反射存在；眼球各向活动尚可，视力视野粗测正常；口角不歪，伸舌居中；双侧肢体肌力4级，肌张力正常，共济检查不合作；双侧深浅感觉检查不合作；双侧腱反射（+），双侧巴士征（+）。内科查体：甲状腺不大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音；心率68次/分，心音低钝，未闻及心包摩擦音；腹软；双下肢指凹性浮肿（+++）。辅助检查：腹部B超提示胆囊多发结石；超声心动：主动脉硬化，冠心病，少量心包积液；头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞伴软化灶；心电图：窦性心律，心肌缺血；血常规：Hb 90g/L，余指标均正常；血气：PH 7.27，PCO2 65mmHg，PO2 36mmHg，BE 3.2mmol/L；电解质正常。入院后初步诊断脑梗死，双侧肺感染，2型呼吸衰竭，给予改善脑供血，脑代谢，抗炎化痰，呼吸兴奋剂治疗。患者意识障碍进一步加重，双侧瞳孔缩小，直径1：1mm，光反射消失，右肢肌力0级，双侧巴士征未引出。复查血气指标PH7.14，PCO2 96.1mmHg，PO2 33mmHg，BE 2.7mmol/L。患者血压降为60/40mmHg,给予升压药维持血压。同时呼吸浅慢，给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。考虑患者可能为粘液水肿昏迷合并脑血管病，因病情危重未能复查头颅CT，请内分泌科会诊，给予胃管注入优甲乐，意识状态稍改善，偶有自主睁眼。后因病情危重，患者家属放弃进一步抢救，死亡。后期患者甲功全项回报：T3 0.1pmol/L，T4 小于0.1pmol/L，FT3 1.81pmol/L，FT4 1.79pmol/L，远低于正常；STSH 121.02mIU/L，高于正常；GAMAT3 0.23，TGAB、TMAB均阴性。

2 讨 论

回顾分析患者为粘液水肿昏迷，不除外同时合并桥脑梗死。粘液水肿昏迷具有如下表现特点：1.老年患者居多，多有肺感染，心衰，脑血管病，服镇静药等诱因。2.昏睡，昏迷较常见，有的表现为共济障碍，幻觉，妄想等。3.粘液水肿面容。4.低代谢状态。5.呼吸系统表现为呼吸浅慢，低通气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒[1]。该患具备上述多项表现，但因主要为意识障碍，故收入神经内科。总结该病例，笔者以为有如下经验值得汲取：（1）急诊医师应加强昏迷原因的鉴别，对CT有阳性发现且意识障碍的患者不应单纯考虑神经内科疾患，应追问既往史，完善相关检查，力求明确病因。（2）因急诊条件所限，未能明确诊断而收入神经内科的昏迷患者，作为神经内科医师，应加强对其他学科疾病所致昏迷的认识，特别是少见疾病，积极鉴别，这样才能尽快确诊，争取抢救时间。这对神经内科医师既是挑战也是难得的扩展知识面的机会。（3）甲低患者所具有的特征性外貌及既往甲低病史是确诊该病的重要线索，应高度重视。如有可能应急查甲状腺功能并请相关科室会诊协助诊治。（4）该患呼吸系统表现为血气高度异常但肺部体征相对较轻，与以往原发于肺部疾患的2型呼衰明显不同；在采取了常规处理呼衰的治疗后，患者症状和血气表现改善不明显。这可能是此病呼吸系统表现的特征之一。（5）结合文献[2-4]，对排除其他昏迷原因的患者，可以无需等待实验室甲状腺功能结果，直接给予补充甲状腺素治疗。该患虽采取及时采取了补充甲状腺素治疗，意识状态虽稍有好转，终因病情危重家属放弃抢救而死亡。（6）本患诊疗上的缺陷是未能复查头颅CT或MRI，是否同时合并桥脑病变未能明确，双侧瞳孔缩小不好解释。

总之，该病发病率虽低，但病死率达50%，抢救的关键环节是尽快补充甲状腺素，如有可能采用静脉途径，如无静脉制剂，可鼻饲片剂。另外应积极采取其他对症抢救措施，这样才能增加成功率，挽救患者生命。

1．汪丽蕙,许广润,张树基,主编.现代内科诊疗手册[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:526.

2．齐今吾.甲状腺功能减退危象[J].内科危重症杂志,1998,（3）:124-126.

3.史永红,王婉瑜,杨坤旺.原发性干燥综合征并亚临床甲状腺功能减退相关肺动脉高压——1例报告及文献复习[J].罕少疾病杂志,2008,15(1):26-28.

4.贾小翠,郭川.甲状腺功能减退症6例误诊分析[J].中国医刊,2002,37(1):49-50.