剖宫产子宫疤痕处妊娠67例诊治分析

蔡如玉 张立杰 马利国

广东省深圳市人民医院，暨南大学附属第二临床学院妇科，广东 深圳 518020

剖宫产子宫疤痕处妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是指孕囊或胚胎组织着床在原子宫下 段剖宫产切口的疤痕处，为异位妊娠的一种少见形式，也是剖宫产的一个远期并发症。近年来，随着剖宫产率不断上升，已经成为新发的多发性疾病，据报道占所有妊娠的0.15%，占有剖宫产史异位妊娠妇女的6.15%[1]。2007年7月至2012年7月我院共收治67例CSP患者，占同期收治异位妊娠患者的3.5%。现回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月～2012年7月我院妇科收治并确诊的CSP患者67例，年龄22～41岁，平均32.5岁；妊娠次数2～9次；有1次剖宫产史者52例，有2次剖宫产史者14例，有3次剖宫产史者1例；剖宫产时孕周为29～42+周，末次剖宫产距子宫疤痕处妊娠发生时间间隔为5个月～15年，平均4.5年。

1.2 临床特征 67例均有停经史，停经时间5～24周，其中4例为中期妊娠。57例有停经后不规则阴道流血表现。入院前阴道出血时间1小时～48天，其中外院行人工流产或药物流产术后曾发生大出血者2例。7例伴下腹痛，其中1例为停经13+周，腹部撞击后疼痛2+小时入院。入院时66例生命体征平稳，1例为腹腔内大出血休克表现；妇科检查62例阴道内见血污，其中2例阴道内大量积血块及宫颈见活动性出血及血块堵塞；所有病例宫颈无膨大和明显变软变蓝表现，宫体增大变软，基本与孕周相符，5例宫颈有轻举痛，3例宫颈峡部扪及增宽或饱满，5例宫体下段疤痕处轻压痛。

1.3 确诊方法

1.3.1 血β-HCG值：所有患者入院时均查血β-HCG值，首诊于我院患者54例，β-HCG最高为284841IU/L，最低为4.12IU/L。外院转诊患者β-HCG最高为82736IU/L,最低1.75IU/L。

1.3.2 经阴道彩色多普勒超声及MRI检查：除1例孕24周患者行急诊腹部B超外，其他均行经阴道彩色多普勒超声检查，均于宫腔下段或子宫峡部疤痕处见囊性或混合回声结构，径线18mm×12mm～104mm×67mm。疤痕处肌层菲薄，厚度：1mm～6mm。CDFI：孕囊或混合回声区内部及周边可见丰富的血流信号，考虑疤痕处妊娠。19例孕囊内见胎心。1例示宫内中孕、单活胎，考虑剖宫产疤痕子宫妊娠、完全性前置胎盘、胎盘植入。1例提示子宫疤痕处妊娠、双胎之一胚胎停止发育。1例患者要求进一步检查而行盆腔MRI检查并确诊。

2 结 果

37例行双侧子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemoembolization，UACE），除1例因化疗栓塞后仍有胎心予超声引导下囊内穿刺并囊内注入5-FU治疗成功外，余均治疗成功；1例外院清宫后行UACE(MTX40mg），HCG下降不理想，再予MTX80mg全身静脉化疗，治疗成功。2例单纯行双侧子宫动脉栓塞术，1例成功，另1例继而行全身静脉化疗。14例行全身静脉化疗，有3例效果不理想；2例直接行超声引导下经阴道囊内穿刺局部化疗成功。4例行手术治疗成功。6例直接行清宫术，5例过程顺利，1例因出血多行宫腔塞纱保守治疗成功。2例期待治疗成功。治疗后所有患者监测血β-hCG及彩超至正常。所有行子宫动脉栓塞术治疗患者无介入相关并发症发生；应用化疗药物患者共56例，有5例(9%)出现轻度肝功能损害，无骨髓抑制、明显消化道症状等副反应。

3 讨 论

剖宫产子宫疤痕处妊娠病因及机制尚不明确。龙丽霞等[2]报道子宫疤痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成CSP的病理学基础。现有资料均表明，CSP必须尽早终止妊娠[3]。本组资料显示早期明确诊断及合理治疗是治疗成功的关键，对CSP漏诊或误诊而继续妊娠或盲目行药物流产、人工流产、清宫术可导致子宫破裂、阴道大出血甚至失血性休克等严重后果。 CSP的临床表现主要为停经后阴道流血，伴或不伴腹痛，查体阳性体征少，无特征性表现。本组资料中85%的患者有阴道流血，仅10%有腹痛表现。当既往有剖宫产史患者出现上述症状时应该警惕CSP的可能。早期诊断主要依靠血β-hCG测定及超声检查。超声检查敏感性约为84%[4]，本组资料显示经阴道彩色多普勒超声检查诊断符合率达92%。超声检查也可以为临床制定治疗方案提供重要的信息，如子宫下段或子宫峡部孕囊或混合性包块大小，该处的子宫肌层的厚度,包块内及周边血流情况等。CSP超声诊断主要依据为[5]：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②子宫峡部或子宫下段前壁见孕囊或混合性包块，向膀胱侧浆膜层突出；③疤痕处肌层菲薄，妊娠组织与肌层分界不清；④包块内部或周边血流丰富，呈高速低阻型。对阴道彩超确诊有困难的病例可行MRI检查。剖宫产子宫疤痕处妊娠的治疗尚处于探索阶段；主要根据患者病情、查体、辅助检查结果及治疗效果等制定个体化治疗方案，对年轻、有生育要求的患者尽量保持生育功能。

化疗是该病的重要治疗手段，目前主要选择的药物为MTX和5－FU两种抗代谢药。全身用药MTX单次给药剂量50mg/m2，5－FU600mg/m2[6]，应用药物治疗未必每例均获得成功，故在治疗期间，应动态监测血HCG水平及彩超，并注意病情变化及药物毒副反应。化疗途径有全身静脉化疗、经子宫动脉注入及超声引导下囊内穿刺注射。

子宫动脉化疗栓塞术是通过介入方法行选择性双侧子宫动脉插管后灌注化疗药物再注入明胶海绵栓塞双侧子宫动脉；用于阴道流血多、胚胎活性高、大出血风险高（即血β-HCG值高、病灶大、血流异常丰富、见胎心）或外院人流大出血或多次清宫后包块大、血流丰富的患者。本组资料28例行双侧UACE后行清宫或钳刮术，过程顺利，出血少；7例有外院人流时大出血或多次清宫史、包块大、血流异常丰富、子宫疤痕处肌层明显变薄患者未予清宫，术后监测血HCG逐步下降，定期复查彩超，包块在3～8个月吸收。MTX杀胚胎作用的药物效果24h内达到高峰，3～4d后作用较完全，胚胎局部机化，一般认为栓塞后1 周内行清宫术较为合理。本组资料UACE后2～4天内监测血HCG下降为术前的1/2～1/9，且彩超提示病灶局部血流较前明显减少，原有胎心者胎心消失，在此时间段内行超声引导下清宫术，术中出血量仅约为5ml～80ml，故认为：UACE后清宫时间为化疗后2～4天内较安全有效，可缩短患者住院时间。有2例患者术前血HCG均＞250000IU/L，彩超均见胎心，一例予MTX80mg后彩超仍见胎心，考虑与个体差异、胚胎活性高等有关。另1例予MTX100mg+5-FU 1g后2天，血HCG下降明显、胎心消失，行钳刮术，术程顺利，提示对胚胎活性特别高的患者可予MTX+5-Fu联合化疗，化疗药物应足量，目前尚无大样本对照研究。

全身静脉化疗用于病情相对稳定，有介入治疗禁忌或拒绝行介入治疗患者。本组资料提示对有胎心、胚胎活性高患者单纯行全身静脉化疗效果欠佳，可行UACE后清宫或囊内穿刺局部化疗。超声引导下经阴道囊内穿刺局部化疗主要用于孕囊体积较大、结构清晰、有胎心患者。

本组资料1例子宫疤痕破裂、腹腔内出血、休克，1例中孕、前置胎盘、胎盘植入，均行经腹全子宫切除术。故建议对保守治疗效果差、病情紧急危重如疤痕破裂、腹腔内出血、怀疑胎盘早剥或植入的患者果断采取手术治疗以挽救患者生命。通过完善检查、严格筛选后，部分病情稳定、血HCG值低、包块体积小、血流不丰富及疤痕处肌层相对较厚患者可考虑直接行清宫术。本资料6例行B超引导下清宫术，其中1例出血多行宫腔塞纱保守治疗成功，提示仍有大出血风险，建议在超声引导下进行以降低风险。

外院行人工流产、药流后血HCG低或接近正常，且进行性下降，病情稳定，包块小患者可采取期待治疗。此外根据患者具体情况联合口服米非司酮或中药治疗亦可提高疗效。

综上所述，剖宫产子宫疤痕处妊娠治疗主要根据患者病情、查体、辅助检查结果、医院技术条件、患者经济状况等制定个体化治疗方案，治疗过程中需严密监测病情变化及治疗效果，必要时需综合治疗。子宫动脉化疗栓塞术不失为一种安全有效的治疗方法，传统的治疗方法的灵活应用亦能达到有效的治疗。为患者制定合理的个体化治疗方案需要更多的实践和经验总结。同时，如何降低剖产率，剖宫产术后宣传有效的避孕措施，减少计划外妊娠的发生，减少CSP的发生以及探索其发生机制，是妇产科医生今后面临的一大任务。

1.Pregnancy in cesarean scar[J].Ginecol Obstet Mex,2012 Apr;80(4):295-9.

2.Long LX,Luan Y.Study on the High-Risk Factors of Cesarean Scars Pregnancy[J].China J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),December 2010,6(6):413-414.

3.Ash A；Smith A；Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG.2007V114N3:253-63

4.RotasMA,Haberman S,LevgurM.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,andmanagement[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373.

5.Menada Valenzano M,Lijoi D,Mistrangelo E,et al.Vaginal ultra2 sonographic and hysterosonographic evaluation of the low transverse incision after cesarean section:correlation with gynaecological symptoms[J].Gynecol Obstet Invest,2006,61(4):216-222.

6.Goynumer G,Gokcen C,Senturk B,et al.Treatment of a riable caesare 2 an scarpregnancy with transvagina-Methotrexate and potassium chloride injection[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(5):869.