锁定钢板治疗复杂性胫骨平台骨折临床研究

彭云松　西中海　宋传祥

[摘要] 目的 探讨锁定钢板治疗复杂性胫骨平台骨折临床疗效。方法 对43例复杂胫骨平台骨折进行随访和回顾，患者均行切开复位，锁定钢板内固定加同种异体骨移植术治疗，对不同类型软组织损伤同时采取相应的处理方法。 结果 术后随访43例实行内固定术治疗的胫骨平台骨折患者，平均时间为14.3周，骨折均获得骨性愈合，所有患者均恢复了患肢的正常力线，患肢稳定。结论 该方法手术时间短，允许患者早期CPM锻炼，有利于膝关节功能恢复，临床疗效较好。

[关键词] 胫骨平台骨折：锁定钢板：内固定

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0074-02

胫骨平台骨折是较为常见的膝关节骨折，多由膝关节遭受内、外翻的暴力撞击或坠落造成的压缩暴力等引起的胫骨髁骨折。复杂性胫骨平台骨折指胫骨内髁、双髁骨折以及干骺端和骨干分离的平台骨折，可导致胫骨内外髁骨折移位与平台关节面塌陷，严重影响关节功能，均需手术治疗。若处理不当，可导致膝关节的不稳定和功能障碍、内翻或外翻畸形，以及创伤性关节炎发生。为探讨锁定钢板治疗复杂性胫骨平台骨折临床疗效，该院骨一科自2008年1月—2011年5月共收接诊复杂性胫骨平台骨折患者43例，全部采用切开复位，锁定加压钢板固定骨折及异体骨填充骨缺损，治疗效果满意。将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部患者43例，男26例，女17例，年龄27～74岁，平均44.7岁，受伤原因：车肇事伤26例，高空坠落伤12例，平地摔伤5例，其中8例患者合并内外侧韧带损伤，按Schatzker胫骨平台骨折分型[1]：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型，内侧平台骨折11例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例，其中 3例开放性骨折行急诊手术，闭合骨折均在伤后7～14 d内手术。术前均行健侧对比摄片、患膝3DCT及术中透视，判断骨折复位情况。

1.2 手术方法

患者使用的麻醉为全麻，平卧位，常规消毒、铺无菌巾，根据胫骨平台骨折受累情况，应用膝关节前内侧、前外侧或前正中入路。改良膝关节前内侧切口下部自胫骨结节向下沿胫骨嵴内侧缘延伸，上部自胫骨结节向内上方斜行大约40°做直切口；膝关节前外侧切口自胫骨结节向下沿胫骨嵴外侧缘延伸，上部自胫骨结节向外上方斜行大约40°做直切口。前正中入路自髌骨上方约5 cm，沿中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴侧方向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊及连在半月板上的冠状韧带，向上翻起半月板，翻开骨折的皮质骨块，清理骨折端嵌入的软骨片、皮质骨及凝血块，用骨剥和骨刀撬起复位，使关节面平整，预测骨缺损的大小和形状，根据骨缺损形状修整移植异体骨，以镶嵌形式植入骨缺损处，充分压实，用克氏针及点式复位钳临时固定，维持复位状态，贴骨膜插入一枚或两枚长短合适的锁定钢板，在钢板导向器下钻孔，拧入长度合适的锁定螺钉，同时于“C”臂监控关节面，行相应调整。同时进行内外侧副韧带修补。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，使用3～5 d抗生素。术后1～2 d（或引流量<30 mL/8 h）换药拔除引流管，术后第3天进行股四头肌锻炼和膝关节屈伸练习（CPM 30度）功能训练。术后8～12周负重体重的50%。根据骨折愈合情况完全负重时间10～12周。

2 结果

术后对43例患者进行跟踪随访，时间均在1年以上，所有病例无骨折不愈合或延迟愈合，无一例患者出现内固定松动、断板、断钉、平台塌陷及骨折再移位情况，平均骨折愈合时间为14.3周，根据Rasmussen膝关节功能评价标准来评价疗效[2]，优30例，良8例，中4例，差1例，优良率95.7%。

3 讨论

胫骨平台内侧髁较大，关节面凹陷， 外侧髁相对较小，关节面稍凸，胫骨关节面有10～15°角的后倾；膝关节解剖轴线有7°角外翻角，故外侧平台容易骨折；胫骨结节在关节面下约3 cm处；胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着；复杂性胫骨平台骨折指胫骨内髁、双髁骨折以及干骺端和骨干分离的平台骨折，为高能量损伤。骨折所致关节面的不平整是创伤性骨关节炎发生的基础，因此对有移位和塌陷的胫骨平台骨折解剖复位牢固，加上术后早期功能锻练是挽救膝关节功能，减少创伤性骨关节炎发生率、减少病残率的关键。治疗目的：恢复关节面的平整，使下陷及劈裂的骨折复位，纠正膝内外翻畸形，获取一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节[3]。减少创伤性关节炎的发生，可早期关节活动，预防或减少粘连的发生，手术指征是开放性胫骨平台骨折，合并血管神经损伤，伴有骨筋膜室综合征，包含内侧髁的骨折，骨折塌陷2～5 mm以上，经关节骨折水平移位超过6 mm，同时考虑胫骨平台的倾斜程度（>50）、压缩（>5 mm），内外翻不稳定超过5～10°角或伴有半月板、关节韧带损伤，均需手术治疗，Duwelius等关于胫骨平台骨折的手术指征也证实了这一点[4]。

复杂性胫骨平台骨折的损伤一般较为严重，且手术难度大，张贵林[5]等总结了骨折复位不佳的原因：①手术时未将压缩的骨折块完全翘起或骨折整体垫起不到位；②胫骨平台骨折间残存碎骨或软组织，未完全刮出干净；③植骨不充分或过多填塞植骨导致关节面在复位固定后翘起或分离移位；④与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面连续性恢复，但中心出现凹陷；⑤术中透视投照角度不佳，造成复位良好的假象。通过该组43例患者的治疗认为术前行健侧对比摄片、患膝三维CT重建（最好是术者亲自制作）检查，除可明确骨折位置及骨折线走向外，还能显示主要骨折块的体积、形状、移位方向及塌陷程度，对平台后侧骨折的成像为立体直观，将其所得图像在屏幕上进行多方位多角度旋转观察可以对整个胫骨上端进行全面的了解，可以更好的帮助术者制定手术方案、选择正确的手术入路，为手术成功的重要前提，术中应充分显露胫骨平台骨折的关节面，胫骨平台关节面严重粉碎，累及干骺端甚至骨干病例，直视下翘拨复位胫骨平台关节面后，对于Schatzker分型Ⅵ型患者，根据骨折移位及粉碎程度，选择较易复位一侧首先放置锁定钢板固定干骺端或骨干，并以此为参照进行对侧复位并固定，关节面塌陷复位后所遗留的骨缺损区充分植骨、压实，同时“C”臂监控关节面，既要使关节面平整不再塌陷，又要保证胫骨近端的正常宽度。

解剖型锁定钢板与骨面有较好的贴附，钢板头部有多个小孔，可用于克氏针临时固定或缝合软组织损伤，同时锁定接骨板系统如同一种内植的外固定架，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端[5]，即便是疏松的骨质和复杂骨折，也有良好的把持性，先固定侧的骨折远近端各用1或2枚锁钉便可达到三维稳定，单皮质螺钉的使用可使后固定侧钢板摆放不受限制，同时通过接骨板与骨表面之间的有限接触，减少软组织剥离，降低骨膜血运的损伤，符合AO学者提出的生物学固定（Biological Osteosynthesis，BO）的新概念[6]，其内容包括：复位时注意保护骨折局部软组织的附着点；关节外骨折不强求骨折的解剖复位；使用低弹性模量的内固定物；减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。

以往充填关节面复位后遗留空腔的标准方法是使用自体髂骨植骨，但存在感染、血肿、长期疼痛、另受手术痛苦、系皮带不稳及摩擦不适等诸多并发症。由于植骨目的更多需要的是骨传导性，同种异体骨作为目前骨科常用的骨植入材料，具有良好的结构、强度及较强的骨传导作用，且比较容易塑形和植入，有效的缩短手术时间，减少出血量，相应的减小手术创伤，提高手术安全性，该组病例均采用同种异体骨植入，仅3例术后出现发热，术后2 d缓解，术后随访骨折完全愈合，且无关节面塌陷，其缺点为骨诱导作用较弱，无成骨潜能，且价格较贵。

该组病例中无一例在术前检查（膝关节磁共振）或术中显露关节面时发现有明显的内外侧半月板损伤，术中也未对患者进行交叉韧带探查，存在髁间嵴骨折患者，可进行复位达到关节面平整，膝内外侧副韧带损伤者均一期修复，术后无一例出现前、后抽屉试验阳性，经过术后康复训练，无明显膝关节不稳，笔者认为关节镜辅助下骨折复位内固定术适合无压缩的劈裂骨折，对于高能量损伤所致的复杂性胫骨平台骨折不适合，与其一期较大的膝关节探查造成软组织损伤，增加失血量，不如在骨折愈合后二期关节镜下进行处理。现对于Ⅱ～Ⅵ型骨折复位，特别是胫骨平台关节面复位后骨缺损部分进行异体骨移植，以保证复位充分、稳定，具有一定的支撑撬起关节面作用，术后应禁止过早负重，早期负重即不利于骨折愈合，又易产生关节软骨面再次下陷，不利于关节软骨生成修复。

综上所述，胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折，采取锁定钢板内固定和异体骨填充植骨，可完全恢复胫骨平台关节面的平整和正常的膝关节结构，大大的缩短了手术时间，允许患者早期CPM锻炼，有利于膝关节功能恢复，临床疗效较好。

[参考文献]

[1] Schatzker J，Mc broom R， Bsuce D. The tibia plateau fracture[J].Clin Orthop，2005，138：94-101.

[2] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].Bone Joint Surg Am，1973，55（7）：1331-1350.

[3] 田伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：470-471.

[4] Duwelius PJ.Rangitsch MR.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation[J].Clin Orthop，2007，12：39-45.

[5] 张贵林.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2005，20（4）：251.

[6] Palmer RH.Biological osteosynthesis[J]. VetClin North Am Small Anim.Pract，1999，29（5）：1171-1185.

（收稿日期：2012-11-16）