瑞芬太尼合并丙泊酚全麻与氯胺酮用于剖宫产全麻比较

李晓军

[摘要]目的 探讨瑞芬太尼作为一种短效阿片类药物复合丙泊酚应用于剖宫产全麻对于产妇和新生儿的安全性和有效性，以及与氯胺酮应用于剖宫产全麻对于产妇及新生儿影响的比较。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，孕37～41周择期剖宫产产妇50例随机分为两组：A组（n=25）：采用丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg（静脉缓推1～2 min注射完），司可林1～2 mg/kg全麻诱导；B组（n=25）：采用氯胺酮1～2 mg/kg，司可林1～2 mg/kg全麻诱导。记录两组产妇诱导前（T0）、气管插管后（T1）、胎儿娩出时（T2）、手术结束时（T3）的血压，心率；记录两组新生儿1、5 min的Apgar评分及新生儿娩出时脐动脉血气分析。结果 A组产妇血流动力学较B组更为稳定，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析经比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 瑞芬太尼复合丙泊酚剖宫产全麻对产妇及新生儿安全有效，且较氯胺酮全麻能更好的维持产妇的血流动力学稳定。

[关键词] 瑞芬太尼；丙泊酚；剖宫产全麻；Apgar评分；脐动脉血气

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0010-02

目前国内的剖宫产麻醉多选择椎管内麻醉，对于有椎管麻醉禁忌症的患者全麻对母婴的安全性一直是麻醉医师关注的问题。氯胺酮全麻剖宫产安全性已得到较为普遍的认可，瑞芬太尼作为一种强效的短效阿片类药物已广泛用于各科手术的麻醉诱导和维持，该研究探讨瑞芬太尼复合丙泊酚全麻剖宫产对母婴的影响以及与氯胺酮全麻的比较，现以该院2011年1月—2012年5月收治的50例病例为例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的剖宫产患者50例，ASAⅠ～Ⅱ级，有椎管内麻醉禁忌，血小板60～80×109/L，孕37～41周，两组产妇均无全身系统性疾病或慢性疾病（如妊高症、心脏疾病、妊娠糖尿病、再生障碍性贫血等），术前胎心检查均在正常范围以内，无明显的胎儿宫内窘迫。随机将产妇分为两组：A（n=25），B（n=25）。

1.2 麻醉方法

产妇术前禁食水，入室后面罩吸氧5 min，静脉输入500 mL林格氏液，常规监无创测血压、心率、血氧饱和度。待消毒铺巾完成后开始麻醉诱导。A组 ：依次给与丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 ug/kg（1～2 min静脉缓推），司可林1～1.5 mg/kg快速诱导麻醉插管后即开始手术，新生儿娩出后静脉依次追加咪唑安定2 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，维库溴铵4 mg，微泵持续泵入丙泊酚4～7 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2 ug/（kg·min）至术毕。B组：依次给与氯胺酮1～2 mg/kg，司可林1～1.5 mg/kg诱导插管，新生儿娩出后给药同A组。

1.3 观察指标

记录两组产妇诱导前（T0）、气管插管后（T1）、胎儿娩出时（T2）、手术结束时（T3）的血压，心率 ；记录麻醉诱导至新生儿娩出时间；记录两组新生儿1、5 min的Apgar评分及新生儿娩出时脐动脉血气分析 。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS 14.0 软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行统计学t 检验。

2 结果

A组产妇血压，心率平稳，血流动力学稳定；B组产妇气管插管后血压及心率变化较大，明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

目前我国国内的剖宫产全麻多采用椎管内麻醉，但在少数情况下仍需施行全麻，包括产妇大出血，凝血功能障碍，威胁胎儿生存的胎儿宫内窘迫及各种椎管麻醉禁忌症时。最近一项研究发现与麻醉有关的产妇死亡在全麻与区域阻滞之比已上升16倍以上[1]。因此，探讨一种对母婴影响较小且安全有效的全麻方法尤为重要。

氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，可引起分离麻醉，已用于产妇。它的主要缺点是可引起高血压和急症反应，不适用于妊高症等产妇的全麻。大剂量氯胺酮（>2 mg/kg）可引起类精神病效应和增加子宫张力，可能导致Apgar评分降低和新生儿肌肉张力异常[2]。

丙泊酚为短效静脉麻醉药，据报道[3]丙泊酚2～2.5 mg/kg用于剖宫产全麻诱导，完全可替代等效量的硫喷妥钠，对新生儿无明显抑制作用，而且可有效减轻产妇的应激反应。瑞芬太尼是一种强效的短时效μ阿片受体激动剂，其血浆清除和作用消退迅速，半衰期1.3 min，持续使用无蓄积，有研究指出瑞芬太尼在脐静脉与母体动脉的浓度比为0.88[4]，由于快速代谢，再分布或两者共同作用，使胎儿暴露于致死量概率极小。据有关报道[5]使用1.5 ug/kg瑞芬太尼诱导，对新生儿无明显影响，因此该研究采用丙泊酚1～2 mg/kg，瑞芬太尼1 ug/kg诱导。

目前，Apgar评分是国际公认的评价新生儿最简捷使用的方法[6]。脐动脉血PH值是与新生儿神经发育相关的最有价值的参数[7]PH值和脐动脉血气分析在产程中是非常必要的。

有研究报道麻醉诱导至胎儿娩出时间<10 min为宜，该院剖宫产麻醉诱导至新生儿娩出控制在3～10 min，在其安全范围内，不会对胎儿造成不利影响。

该研究表明，与氯胺酮全麻相比，产妇的血压和心率更为平稳，应激反应小，血流动力学稳定。新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析两组无明显差异。综上所述，在做好充分术前准备及困难气道评估等情况下，采用瑞芬太尼合并丙泊酚全麻剖宫产可控性好，产妇血流动力学稳定，新生儿无明显抑制。

[参考文献]

[1] Hawkins JL，Koonin LM，Palmer SK，et al.Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States，1979-1990[J].Anesthesiology，1999，86：277-284.

[2] Akamatu TJ，Bonica JJ，Rehmet R，et al.Experiences with the use of ketamine for parturition.Part Ⅰ.Primary anesthesia for vaginal delivery[J].Anesth Analg，1974，53：284-287.

[3] 晏馥霞.异丙酚在剖宫产全麻中的应用[J].国外医学，麻醉与复苏分册，1997（5）：39-41.

[4] Kan RE， Hughes SC， Rosen MA， et al. Intravenous remifentanil：Placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88：1167-1174.

[5] 曾葵，杨莹莹，黄瀚，等.剖宫产全麻诱导使用瑞芬太尼对新生儿响[J].四川大学学报（医学版），2009，40（4）：755-757.

[6] Marin M，Pacs BA.Birt asphyxia does the Apgar score have diagnostic value[J].Obstet Gynecol，1988，72：120-123.

[7] Low JA，Panagiotopoulos C，Derrick EJ.Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus[J].Am J Obstet Gynecol 1994，170（4）：533-9.

（收稿日期：2012-08-29）