喉癌患者术后气管切开的气道管理

2013-04-02李艳芬

赤峰学院学报·自然科学版 2013年9期

李艳芬，王蕾

（赤峰学院附属医院，内蒙古赤峰 024000）

喉癌的发病率较高，而东北地区发病率最高，且有日益增多趋势，喉癌占耳鼻喉恶性肿瘤的7.9%～35%，居第三位，好发年龄为50～70岁[1].手术、放疗和化疗是治疗喉癌的三大基本手段，而手术治疗时喉癌患者均需行气管切开，气管切开后气体未经鼻腔过滤和湿润直接进入气道，可造成气道粘膜损伤；细菌未经阻挡直接进入呼吸道，易引起继发感染，因此加强对喉癌患者术后气道管理是术后预防和减少气道并发症的关键.

1 临床资料

2009年1月至2012年1月我科共收治各种类型喉癌患者42例.男37例，女5例，平均年龄为65岁.所有患者均行手术治疗，术中均给予气管切开.其中喉部分切除加颈清扫35例，喉全切除加颈清扫3例，全喉切除4例，术后均加强气道护理，只1例患者套管内形成痰痂而堵管，余均无并发症发生，现将护理体会报告如下：

2 气道管理

2.1 适时有效吸痰

吸痰能有效地清除呼吸道的分泌物，保持气道通畅，但吸痰过频及有痰吸不出都是不利的，故护士要掌握适时吸痰的指征：（1）床旁听到痰鸣音，（2）患者咳嗽，（3）血氧饱和度突然下降[2].吸痰时应严格遵守无菌操作原则，吸痰管应一吸一换，选用粗细适宜多侧孔硅胶管；吸痰的顺序为：气管—口腔—鼻腔，吸痰管均匀上下抽动左右捻转慢慢退出，插管长度应超过气管套管长度的三分之一或更长.每次吸痰时间不超过15秒，每次连续吸痰一般最多不超过3次，吸痰时负压范围应为10.7～10.6kpa，吸痰前后应给予氧气吸入2～3分钟，以提高氧储备，防止缺氧.吸痰过程中要注意倾听患者痰鸣音并观察患者的呼吸运动情况，若患者示意憋气感缓解，观察其呼吸均匀、血氧饱和度升高，表示吸痰效果满意.

2.2 气道湿化

（1）临床常用气道湿化的方法有雾化吸入、间歇气管内滴药、持续气管内滴药.①雾化吸入法特点是雾滴小而均匀(直径在5um以下)，药液随深而慢的吸气可被吸到终末支气管及肺泡，而且雾化器的电子部分产热，能对雾化液轻度加温，产生使病人温暖、舒适的气雾.雾化吸入的时间不可过长，以10分钟为宜，可避免长时间雾化导致病人血氧分压下降出现呼吸困难，②间歇气管内滴药：常用一次性注射器抽取湿化液2～3ml，滴药前取下针头，然后将湿化液直接或沿管壁注入，滴药间隔视病情而定，一般为2～3小时一次，在呼气末给药，因病人能将湿化液吸入气管深处，可刺激病人咳嗽，及时吸引能有效控制和预防痰液沿管壁形成痰痂[3],③持续气管内滴药：临床上分输液器滴入及微量泵输入法，持续湿化液滴入产生较强的湿化作用，符合人工气道病人持续丢失水分的生理需要，且操作方便，不易污染.输液器滴入法是将输液器剪去针头，将头皮针软管插入气管套管内5～6cm后固定，以3～4滴/分钟的速度持续气管内滴入，但此种操作方法调节器易松动，滴速不均匀，容易出现大量液体滴入呼吸道，造成呼吸道阻塞的危险结果，应用过程中需要严密监测滴入速度.微量泵滴入是用50ml注射器抽吸湿化液，连接压力延长管，同样深度插入气管导管内，调节微量注射泵，以4～6ml/h的速度输入，此法较准确，能恒稳控制持续气管内滴药的速度，将湿化液缓慢、稳定而持续的注入呼吸道，达到有效湿化稀释痰液作用.

（2）湿化液的选择：临床上常用的气道湿化液为0.9%盐水加庆大霉素加a-糜蛋白酶，近年来对湿化液的研究认为0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用[4]，因此认为0.45%的低渗盐水是临床进行气道湿化较理想的湿化液.

湿化液应新鲜配制，一天一换.

2.3 翻身、叩背

护理人员要定时协助患者翻身、叩背日间可2小时一次，夜间视病情可适当延长时间.操作者五指并拢，掌心隆起呈空心状，自下向上，自边缘向中央，适度用力扣拍，使痰液松动，借助吸引器将痰液吸出.临床上ICU等危重患者较多的科室正在应用医用振动排痰机，它可以替代手工叩背，既解决了人力又有利于肺部深部痰液的排出，提高了肺通气质量，有效降低下呼吸道感染发生率.

2.4 管道护理

（1）外套管口护理：临床上常采用套管口覆盖双层湿纱布的方法，以达到气管切开后对气体过滤及湿化作用，为防止湿纱布浸湿切口处敷料，我科常采用一次性中单覆盖于敷料外，（一次性中单的大小符合切口处外敷料的大小，中央剪孔从气管套管口放入）.

（2）内套管的消毒：术后初期多采用一次性气管套管，需堵管时更换为金属套管，内套管每4～6小时消毒一次，可用煮沸消毒或2%戊二醛浸泡.部分喉术后患者取出内套管的时间不宜超过30分钟，消毒待干后戴管，以防出现呛咳.

（3）切口换药：1～2次/日，遇有污染时，随时更换，切口周围通常以2%碘伏或75%酒精消毒.

（4）套管固定带系牢，松紧度以容纳一指为宜，注意观察系带松紧，及时调整其松紧度，防止脱管、半脱管导致窒息的发生.

（5）拔除气管套管：病情稳定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平稳，无憋气感等，一般先行堵管，先堵1/2，24小时后无呼吸困难，再全部堵管，观察48小时后如患者无活动及静息时呼吸困难、能自行咳痰，可拔除气管套管.拔管后用蝶形胶布拉紧并覆盖创面，每日局部换药1-2次，避免感染，直到愈合.

2.5 加强基础护理

（1）将患者置于单人房间，保持病室内温度20～24℃，相对湿度在60～70%，每日进行空气消毒2次，开窗通风，限制探视及陪护.

（2）严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度，护理人员护理气管切开术后患者时应戴帽子、口罩、洗手，医疗器械及用物严格消毒.

（3）护理人员应特别注意观察气管切开患者痰液的性质、颜色、量、发现异常情况及时通知医生.

（4）口腔护理：术后15日内嘱患者将口内分泌物及时吐出，勿吞咽，根据患者口腔ph值选用适宜的口腔护理液，2次/天口腔护理，并注意观察口腔粘膜的变化.

（5）营养支持：鼻饲饮食以高热量、高蛋白、高维生素为主，根据病人的生理需要量与医生共同制定输液量及鼻饲量，必要时遵医嘱补充脂肪乳，氨基酸、蛋白质，提高机体抵抗力，减少术后并发症的发生.

2.6 心理护理

气管切开是喉癌手术治疗的必要手段，具有创伤性，患者及家属对气管切开后导致的一系列问题，如不能发音和说话，无法自行咳嗽，需要人工吸痰等问题感到极度的焦虑和恐惧，护士应在手术前向患者及家属做好心理疏导工作.在气管切开期间，采用一切尽可能简单易理解的交流方式.如手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其要求.