以不稳定骨盆骨折为主的严重多发伤的救治

邱美光，张旭鸣，林世水，林 昊，施爱平

骨盆骨折一直被认为是除颅脑与胸部损伤外由创伤致死的三大原因之一，其骨盆不稳定骨折的死亡率呈现为高发态势。近年来随着社会发展，交通事故、高处坠落、重物压砸伤等高能量所致的不稳定骨盆骨折有逐渐增加的趋势，由于该类伤员伤情凶险、出血量大、合并伤多、死亡和伤残率高［1－2］，以致如何正确处理骨盆性损伤成为创伤骨科所面临的一个难点。我们结合文献［3－4］将骨盆骨折为主的多发伤定义为以骨盆骨折为主、其简明损伤定级(AIS)≥4分、损伤严重度评分(ISS 2005)≥17分的严重多发性损伤。我科自2006年1月～2010年12月采用损害控制外科理论救治36不稳定骨盆骨折为主的严重多发伤取得较好的临床效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组36例，男性27例，女性9例;年龄16～64岁，平均37.6岁。致伤原因:道路交通伤16例，坠落伤12例，重物塌方压伤8例。闭合性损伤28例，开放性损伤8例。依据Tile骨盆骨折分型:B1型7例，B2型5例，B3型4例;C1型8例，C2型7例;C3型5例。ISS评分17～41分，平均26.5分。合并伤:36例均有失血性休克表现，颅脑损伤7例，胸部损伤9例，腹内脏器损伤10例，泌尿道损伤4例，直肠及肛门损伤3例，脊柱骨折并脊髓损伤6例，骶丛损伤2例，四肢骨折12例。

2 治疗

严重多发伤的损害控制手术包括3个阶段:第1阶段为抢救生命、控制出血和不稳定骨折的早期临时固定;第2阶段为ICU的复苏和全身生理状态的调整;第3阶段是病人情况允许时最终的确定性手术。

2.1 第1阶段 抗休克:入院后立即建立多条静脉通道，采用双侧头静脉或双侧锁骨下静脉，快速输血、输液扩容维持生命体征平稳。创面包扎止血、尽快完成X线片、CT及相关辅助检查;对失血多、休克不能控制的36例均行骨盆外固定支架外固定，其中8例同时行填塞处理、6例一侧髂内动脉栓塞术、3例两侧髂内动脉栓塞、1例行一侧行髂内动脉结扎;对危及生命或需急诊处理的合并损伤进行处置如下:合并颅脑损伤4例行去骨瓣减压;胸部损伤6例血气胸行胸腔闭式引流术;腹内脏器损伤3例行剖腹探查术，1例行肠切除吻合、1例Ⅰ期乙状结肠造口;泌尿道损伤2例行尿道会师术;直肠及肛门损伤2例行修补术;四肢骨折12例行外固定支架固定术或石膏托固定;脊柱骨折3例颈椎行颅骨牵引固定，2例胸腰椎行支具固定，其中1例神经症状进行性加重者行椎板切开减压。

2.2 第2阶段 本组全部病例均转入重症监护病房监护治疗，根据病情重点纠正失代偿损伤所导致的一系列生理功能紊乱和代谢功能失调。包括纠正凝血障碍、低温及酸中毒，解除通气障碍并作必要的呼吸支持等措施。

2.3 第3阶段 动态监测相关生理检测指标，生理状况相对平稳后行手术治疗。争取在进入ICU后5～10d行确定性手术。依据不同骨折类型采用髂腹股沟入路显露髂骨和耻骨上支，复位后分别用重建钢板螺钉固定髂骨和耻骨上支骨折;对合并骶髂关节位的患者，采用髂腹股沟入路同时显露骶髂关节和耻骨上支，复位后分别用重建钢板螺钉内固定耻骨上骨折与脱位的骶髂关节，或者给予后路首先复位骶髂关节应用骶髂螺钉固定，复位后再根据术中透视情况给予同、对侧耻骨支做相应的处理。本组25例生命体征平稳后Ⅱ期采用上述内固定方法治疗，9例以外固定支架作为终极治疗。

结 果

本组病例中，死亡2例，其中1例于术后24h内因失血性休克而死亡，1例于术后7d死于多器官功能衰竭(MOF);术后并发症包括:2例多发肋骨骨折、血气胸并发急性呼吸窘迫综合征，经ICU使用呼吸机辅助通气治疗后治愈;2例发生骨盆外支架钉道感染，经过积极换药抗炎治疗后，感染治愈。32例获得随访9～34个月，平均17.6个月;2例未随访。1例合并胸腰椎骨折发生截瘫，3例远期出现跛行、行走痛。根据Matta［5］评定标准评定，优:术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离＜4mm;良:术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离4～10mm;可:术后骨折X线平片测量骨折分离移位距离10～20mm。本组优19例，良10例，可3例;优良率90.6%。

讨 论

不稳定骨盆骨折为主的严重多发伤患者伤情重，常伴有大量出血，多数与身体其它部位损伤合并存在。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，创伤后炎症反应失控等造成“死亡三联征”包括［6］:体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒，三者互为因果，恶性循环，临床治疗上很难一步完成其全部治疗。如果对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”;即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MOF。如何正确处理不稳定骨盆骨折为主损伤成为创伤骨科所面临的一个难点。近年来，随着损害控制手术(damage control operation，DCO)的不断进展，DCO逐渐拓展到骨科领域，特别是在抢救骨关节严重多发性创伤方面［4］，即通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血后;再通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环;恢复患者创伤应激储备，Ⅱ期确定性的手术治疗。

骨盆骨折高死亡率主要由于不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克，及时有效地控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节［7］。有报道骨盆骨折死亡病例中57%死于不可控制的出血［8］。目前控制大出血的方法有如下措施:(1)骨盆填塞术;(2)早期外固定支架固定骨盆;(3)一侧或两侧髂内动脉结扎术;(4)血管造影栓塞术。骨盆填塞的手术目标是能在短时间内有效控制出血，在创伤早期抑制“第一次打击”，维持生命体征，填塞术通过盆腔内部的直接加压，同时配合外固定支架固定骨盆环的作用，起到压迫止血的目的，加强“自填塞效应”。早期临时性的使用外固定支架能在短时间内固定骨盆环，使骨盆骨折相对稳定，使骨折面渗血减少，也使盆腔容积减小，达到控制出血的目的。本组36例均行骨盆外固定支架外固定，有23例在行其他部位手术的同时进行，有13例在重症监护病房或普通病房内进行，平均用时26min，8例同时行填塞处理，达到很好的止血及止痛作用，休克得到及时的纠正，说明早期外固定架固定及填塞骨盆对于控制大出血有重要意义。血管造影提示有大血管破裂者，及时予以行栓塞术或切开后腹膜行一侧或两侧髂内动脉结扎术，从而快速有效地控制出血。本组有6例行一侧髂内动脉栓塞术，3例两侧髂内动脉栓塞止血效果显著;1例行一侧行髂内动脉结扎;经过上述措施的处理，使血流动力学得到稳定，有利于休克的纠正。同时，我们认为合并有颅脑、胸腹部、脊柱及四肢的损伤，有很多损伤与骨盆骨折出血一样威胁着患者生命，对于此类伤员需由多科医师协同处理治疗。共同讨论确定伤员全身情况、合并损伤的严重程度及总体治疗方案，共同进行需优先进行的手术。本组对合并伤及时做了手术处理，提高了抢救成功率。

进一步复苏治疗，大出血得到有效控制，本组36例均转入重症监护病房，复苏的重点为纠正凝血障碍、低温、酸中毒;同时注意该类患者一旦发生低氧血症，可能会加重创伤本身所导致的组织器官损伤，还与休克一起加速其他器官继发损伤的发生与发展，因此需要加强呼吸监测，必要时机械呼吸支持。本组2例因多发肋骨骨折、血气胸并发急性呼吸窘迫综合征，经ICU使用呼吸机辅助通气治疗后治愈。王子明等［9］认为复苏成功标准:(1)血流动力学稳定;(2)无低氧血症及高碳酸血症;(3)乳酸＜2mmol/L;(4)凝血正常;(5)体温正常;(6)尿量＞1ml/(kg·h)。本组34例的凝血障碍、低温、酸中毒均在重症监护病房内得到了有效纠正，为下一步手术创造了良好的生理条件。死亡2例，其中1例术后24h内因失血性休克无法纠正而死亡，1例于术后7d死于多器官功能衰竭。

对于必要的确定性骨折内固定手术时机、外固定向内固定过渡，以及应用控制性手术对预后有何影响等问题，目前仍存有争议［10］。Pape等［11］进行一项前瞻性研究表面将正式确定性骨折手术推迟到4d后在降低全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率及具有明显优势。因为Ⅱ期手术作为第2次打击，时机选择不当可以导致病情恶化。伤后早期手术内固定不稳定型骨盆环骨折有减少并发症、缩短康复期和提高存活率的效果，损伤后5～10d为免疫观察期，可以比较安全地按计划进行骨盆的重建手术;损伤后10～21d为免疫抑制期，一般不主张进行手术治疗;损伤后3周为恢复期，可进行Ⅱ期重建手术。但伤后3周骨折端已有较多纤维连结及瘢痕增生，不能很好行骨折的复位及固定。作者认为:时间只是决定因素之一，更重要的是患者的病理生理状态;确定性手术的必备条件为低温状态纠正、凝血功能恢复正常。本组25例待患者生命体征平稳后Ⅱ期采用前路、后路或同时切开复位内固定方法治疗;伤后至手术时间为5～10d，平均6.5d。

总之，在以不稳定骨盆骨折为主的多发伤治疗中，应用DCS理念，尽早控制不稳定骨盆骨折出血，专科医生与专职重症监护病房医生的紧密合作，密切观察分析病情，协同救治合并损伤及并发症，减轻重要脏器缺血、缺氧损害，维护其功能，术后复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折;该技术提高了此类创伤患者的救治成功率，挽救了众多患者的生命，越来越显示出其前所未有的优越性。

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