微创经皮肾镜取石术治疗独肾鹿角型肾结石40例报道

李维鸿 (荆门市第二人民医院泌尿外科， 湖北 荆门 448000)

微创经皮肾镜取石术治疗独肾鹿角型肾结石40例报道

李维鸿 (荆门市第二人民医院泌尿外科， 湖北 荆门 448000)

目的：通过对40例独肾鹿角型肾结石采用微创经皮肾镜取石术治疗来评价其临床疗效。方法：回顾性分析40例独肾鹿角型肾结石患者采用微创经皮肾镜取石术治疗的临床资料。结果：采用单通道治疗27例，双通道治疗13例，全部行一次性取石，残留的微小结石通过术后ESWL基本完全排尽。除1例患者出现术后出血行介入栓塞治疗，其余患者均无严重并发症。结论：微创经皮肾镜取石术治疗独肾鹿角型肾结石较传统开放性肾盂切开取石优势明显，具有创伤小、恢复快、术后并发症少、结石清除率高等优点，但对术者手术操作技术要求较高。术前充分评估患者手术耐受性及风险，手术时机选择，对独肾鹿角型结石的解剖学特点充分了解是减少术中及术后并发症，提高手术疗效的关键。

独肾； 鹿角型结石； 微创经皮肾镜取石术

2008年9月至2011年9月我科通过采用微创经皮肾镜取石术治疗40例独肾鹿角型肾结石，取得了良好的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组40例患者，其中男性26例，女性14例。年龄在45～60岁，平均53岁。左侧独肾24例，右侧独肾16例。完全性鹿角结石8例，部分性鹿角结石32例。结石大小3.0cm×3.5cm～10.2cm×4.3cm,平均5.0cm×3.6cm。病程6月～7年。术前行常规肾功能生化检查肌酐、尿素氮均正常，尿酸增高14例，常规行KUB+IVP及肾脏CT检查，排除肾脏其它病变，肾分泌功能正常。16例患者均有反复多次的体外震波碎石病史，术前均无尿路感染存在。

1.2治疗方法

术前充分评估患者手术耐受性，控制及纠正可导致术中及术后并发症的因素，如高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等，依据术前KUB、IVP及肾脏CT检查，充分了解结石位置，确定及选择目标肾盏及最佳的手术穿刺入路。气管插管全麻后，患者先取截石位在膀胱镜下逆行插入F6号输尿管导管入目标肾盂内后改俯卧位，在肾区腹下垫一小枕使腰背呈低拱形，输尿管导管后注入30%的复方泛影葡胺后行C臂定位，大致了解结石分布位置，再结合床边B超确定穿刺点及穿刺肾盏，经皮肾通道扩张到F16-F18，建立经皮肾取石通道。通过置入的肾镜观察结石在肾盂内的位置大小，予以钬激光充分碎石后，利用调节灌注泵的水流压力冲出结石并结合取石钳取出结石，并依据术中行C臂复查，查看结石清除情况，决定是否联合多通道及是否同期或分期取石，术后常规行双J管支撑引流及放置肾造瘘管。术后3d行常规腹部平片检查，了解残留结石情况，若结石已取尽，患者无发热、腰痛，术后无继发性出血，监测肾功能及尿量正常，术后7d可拔出尿管，夹毕造瘘管。若患者排尿正常，即可拔出造瘘管。若有明显结石残留在肾盏内可间隔7d后行II期MPCNL术，若为微小结石残留可在拔出双J管之前结合体外震波碎石促进结石排出。术后一般1月左右拔出双J管。

2 结 果

40例均行一期穿刺碎石取石，采用单通道27例，双通道13例。平均手术时120min,术中平均出血量100ml,平均住院天数12d，术后肾造瘘管平均留置时间9d，双J管保留时间3周～1月。1例患者因术后第7天继发性出血经保守治疗无效后行介入超选择性肾动脉栓塞，其余病人均无发热、感染、术后出血、肾功能不全等并发症。8例病人拔双J管前行常规B超检查，提示输尿管内小结石残留结合ESWL处理。出院时结石完全清除率为80%(32/40)，随访3月内结石最终清除率90%(9/10)。

3 讨 论

临床上对独肾的结石处理很慎重，因患者仅存留一个肾脏，若出现术后并发症，严重可导致患者肾功能衰竭，甚至死亡的可能，若合并鹿角型肾结石处理更为棘手。鹿角型结石因其生长速度快，易填满肾盂及肾脏各个大盏[1]，容易引起肾脏积水、脓肾、肾实质破坏、肾功能不全等严重并发症。传统的开放手术，手术创伤大，术中及术后失血可能性大，肾功能不全、感染等并发症出现机率大。随着泌尿外科微创技术的发展，MPCNL已逐渐成为临床上治疗肾结石，尤其是巨大、复杂性肾结石的首选方法。1976年Ferstrom首次报导了PCNL，随后国内学者李逊[2]等于1992年提出微创穿刺经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术( MPCNL)。MPCNL因其内窥镜较细，能达到大部分肾盏，创伤小，术中及术后出血少，已成为治疗上尿路结石的一种新方法。随着技术的改进，MPCNL已成为在治疗除上段难治性输尿管结石外治疗肾结石的常用方法，但作为新兴的微创技术其本身也存在一些局限性及弊端，朱艳超[3]报导MPCNL常见的并发症有：①术中及术后出血。术后需严密观察肾造瘘管及尿管引流颜色情况，绝对卧床休息1周左右，若出现不能控制，可考虑行出血的肾动脉介入栓塞治疗，因独肾的特殊性往往需要超选择性肾动脉栓塞。②肾脏集合系统穿孔或撕裂。③发热及感染。④邻近脏器的损伤，如十二指肠、结肠、胸膜等。⑤肾周积液，多因肾造瘘管位置放置不当及引流不通畅所致。⑥肠梗阻。⑦结石残留等。针对常见的并发症，在临床上处理独肾鹿角型肾结石时，因其独肾的特殊性在穿刺目标盏的选择上应谨慎，多采用肾中后组盏进入，优点在于肾穿刺通道较短，可向上、下盏及肾盂输尿管连接处摆动观察，可同时处理多个肾盏的结石。尽量采取单通道，适当联合多通道以减少对肾脏穿刺带来的损伤，减少术中穿刺导致肾实质出血的机率。进镜轻柔，切忌在视野不清晰情况下盲目摆动及碎石，减少损伤肾盏颈及肾实质撕裂出血的机会。相关报导提出[4]术中灌注压不亦过高，灌注压过高，粉碎的结石微末及微小的血凝块容易发生逆流，持续长时间的高压灌注亦加大了液体的吸收，导致术后患者出现术区疼痛，血红蛋白下降，肾功能应激性的下降等并发症。故不能因片面追求一次性结石的清除率，而延长手术灌注时间，增加并发症的发生。对于独肾患者术后我们常规利尿，碳酸氢钠碱化尿液，严密监测电解质、尿量及肾功能。通道的扩张常在F16-F18，既可减少因通道过大增加肾损伤出血的可能性，又可增加结石排出的机率性。肾造瘘管的放置适度，过深或过浅都可能出现引流不畅，导致肾周积液。术后选用肾毒性小敏感的抗生素。

以上资料表明，对独肾鹿角型肾结石的临床处理，MPCNL已逐渐成为一线临床医生首选的治疗手段。通过术前对患者手术风险的充分评估，手术时机的选择，术后并发症的防范及处理，手术操作技巧的不断完善，其创伤小、恢复快、术后并发症少、结石清除率高等优点才能充分发挥。

[1]李逊，李天，何永忠，等. 微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角型感染性结石的临床评价与风险防范[J].临床泌尿外科杂志，2010，25(1)：11-13.

[2] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手术学杂志，2003，7(5)：338-344.

[3] 朱艳超.经皮肾镜碎石术并发症分析及处理[J].中国实用医刊，2012，39(9)：64-65.

[4] 史红雷，郑宏骞，李笑弓，等.肾结石患者行MPCNL中肾盂内压的测定及临床意义[J].江苏医药，2007，33(6)：612-613.

2013-11-17

李维鸿(1971-)，男，副主任医师，主要从事泌尿系结石的微创治疗工作。

R692.4

A

1673-1409(2013)06-0007-02

[编辑] 何 勇