脑弥漫性轴索损伤的救治体会 （附291例报告）

康 琳 （遂川县人民医院神经外科，江西 遂川 343900）

脑弥漫性轴索损伤 （diffuse axonal injury，DAI）是较严重的颅脑原发性损伤，病情危重，昏迷时间长，预后差，伤残率和死亡率高，也是临床救治的重点和难点[1－3]。我科1999年7月到2012年12月间收治DAI患者291例。现就其临床特点、诊疗及预后进行分析总结。

1 临床资料

1.1 一般资料

在291例中，男237例，女54例。年龄11～79岁，平均39.9岁。致伤原因：交通伤208例（71.5%），其中大部分为农村摩托车车祸伤，另有坠落伤36例 （12.4%），打击伤29例 （10.0%），挤压伤18例 （6.2%）。

1.2 临床表现

根据入院时格拉斯哥昏迷评分 （GCS）分为：①特重型即GCS 3～5分121例 （41.6%）；②重型即GCS 6～8分98例 （33.7%）；③中型即GCS 9～12分72例 （24.7%）。患者均有不同程度的意识障碍。患者双侧瞳孔散大和对光反射消失12例，单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔呈针尖样缩小13例。有生命体征改变182例。合并脑脊液耳漏、鼻漏26例，存在颅内感染3例，出现尿崩症2例。

1.3 CT或MDI检查

发现有大小不等出血灶者229例，部位分布依次为：胼胝体229例次，大脑皮质髓质交界处162例次，小脑46例次，脑室40例次；脑肿胀表现184例；蛛网膜下腔出血229例，伴有脑挫裂伤208例。

1.4 抢救与治疗

①急诊处理。迅速采取必要措施维持生命体征稳定，同时行头颅CT或MRI检查及必要的胸腹辅助检查。无手术指征者立即送ICU救治，有手术指征者及时行开颅手术。②保守治疗。共209例行保守治疗，适应证为影像学显示大脑皮质的髓质交界处、神经核团和白质交界处，胼胝体、脑干有单发或多发无占位效应出血灶及脑弥漫性肿胀、蛛网膜下腔出血、中线结构无明显移位。治疗方法：在急性期采用持续颅内压 （ICP）监测，早期行气管插管或气管切开、输氧、过度换气，脱水、止血、抗感染、亚低温治疗，改善微循环。维持内环境稳定，并早期开始高压氧治疗。③手术治疗。本组82例（28.2%）并发脑内有占位效应行手术治疗，对合并呼吸障碍者，早期行气管切开。④亚低温治疗。高热持续不退，GCS≤8分，行物理降温，温度设定在32～34℃，持续监测生命体征和ICP，待ICP降至正常24～48h以后，停止亚低温治疗，自然复温。平均亚低温治疗时间为4.5d，体温控制在33～35℃。

1.5 转归

根据出院时的 GOS分级，本组Ⅰ级63例 （21.6%），低于文献报道23%[4]，Ⅱ级35例（12.0%），Ⅲ级53例 （18.2%），Ⅳ级41例 （14.1%），Ⅴ级99例 （34.1%）。在63例死亡患者中，入院的GCS≤5分者死亡率高达79.4%，入院的GCS评分越低，预后越差。死亡原因为脑干功能衰竭、肺部感染、肾功能衰竭、消化道应激性溃疡出血及多器官功能衰竭等。平均昏迷时间为41.5d，远高于其他类型的颅脑损伤。

2 讨 论

DAI为原发性颅脑损伤，发病率高，约占全部重型颅脑损伤的50%，占闭合性重型颅外伤的11.9%～20.0%，死亡率占脑外伤死亡病人的35%。脑弥漫性轴索损伤是一种特殊的颅脑损伤类型，是导致颅脑损伤病人死亡或严重神经功能障碍的主要原因。脑外伤后第1天内死亡病人中2／3有DAI的病理改变[5]。当头部遭受加速性旋转暴力时，位于脑中轴部位的胼胝体、脑室周围、大脑脚、脑干及小脑上脚等脑组织因剪应力作用而造成的脑白质广泛的神经轴索损伤[6]。

DAI的临床特点是病情危重，昏迷时间长，生命体征改变，植物生存或早期死亡率高，早期诊治有一定的困难。DAI大部分是由机动车祸所致，主要是汽车和摩托车车祸为多 （农村地区以摩托车车祸为主），少数为坠落或打击伤。伤后立即出现昏迷且时间长，主要表现有双侧或单侧瞳孔大，或瞳孔忽大忽小，中枢性高热或体温不升；脉搏细数或缓慢，呼吸节律不整或间断、抽泣式呼吸，去皮质或去大脑强直；少数有偏瘫，或癫痫发作。螺旋CT表现为：大脑皮质与髓质交界处基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑实或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影。部分CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。多无占位效应，伤者表现出严重意识障碍程度及生命体征变化与CT上述结果不相符合[7]。

目前，对DAI的治疗尚无明确有效药物和措施，主要采取减轻脑水肿，降低颅内压，防止继发性损害等综合措施，包括以下几个方面。①密切观察病情变化，对生命体征及神经系统体征进行动态观察。持续颅内压监护及血氧饱和度监测。入院初期每日记出入量，查生化、肾功能。如病情无好转或病情逐渐加重须及时复查头颅CT。②保持呼吸道通畅，防止脑缺氧发生。一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即气管插管或切开，早期应用呼吸机，定期监测血气分析，维持脑组织氧浓度，以免加重脑缺氧及其引起的恶性循环。本组GCS≤8分的患者均在入院后24h内行气管切开术。当呼吸节律不整，不能维持正常氧分压时要及时使用呼吸机辅助呼吸以提高血氧浓度。③早期使用低温冬眠，降低脑代谢率。本组未进行亚低温治疗组GCS≤8分的患者中，死亡率和好转率29.9%和57.8%，疗效明显差于亚低温治疗组。亚低温治疗要维持到颅内压恢复正常24h后方可停止，一般持续2～7d。④早期使用肠内营养。在无胃肠损伤的情况下，采用持续滴注鼻饲要素膳的方法为早期肠内营养的手段，待病情稳定后再改用传统鼻饲方法，可有助于降低高血糖，维护胃肠粘膜的结构和功能。肠内营养还是自我调节全身水和电解质平衡的极好方法。⑤应激性溃疡的预防和处理。应激性溃疡是DAI最常见的严重并发症，其发生率高达40%。早期使用抗酸药和胃粘膜保护剂，施行胃肠减压后，必要时输血以补充出血量。各种内科治疗无效且出血较多的患者可采用胃大部切除术。从我们的经验看，那些应激性溃疡发生早、出血量大，难以药物控制的患者，其预后往往较差[8]。⑥脱水治疗。DAI病人根据颅内压高低和脑弥漫性肿胀的严重程度来正确使用甘露醇、速尿以及胶体脱水治疗。注意保护肾功能，维持水、电解质平衡与酸碱平衡。⑦激素和钙离子拮抗剂的使用。有人主张早期、足量、短期 （3～5d）使用激素治疗，目的是减少脑氧自由基和兴奋性氨基酸的分泌，从而阻止轴索进一步断裂的发生。也有人认为，激素对颅脑损伤作用的意义不大[1]。我们认为虽然循征医学否定了糖皮质激素的价值，但它能保护单位膜，临床仍可适量使用，本组有68例使用了地塞米松。钙离子拮抗剂 （尼膜地平等）的早期 （伤后6～8h）使用可减轻轴索钙超载引起的轴索肿胀。⑧手术治疗。本组82例 （28.2%）。大多数DAI无明显颅内压增高表现，故无须手术，若出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，CT显示颅内有占位性病变，又无脑干功能衰竭的病人，采取手术治疗，以缓解颅内高压所引起的脑继发性损害。我们的经验是患者伤后即呈深昏迷，短时间内出现脑干功能损害或脑疝者，多属不可逆性脑损害，病情进展较快很难控制。即使积极手术治疗，也无明显疗效。度过急性期，病情稳定尽早行高压氧治疗，改善脑微循环及营养支持，促进濒临死亡的神经元恢复。

对弥漫性轴索损伤的病人，急性期加强现场和早期救治，尽早气管切开，积极纠正呼吸循环衰竭，防止各类并发症的发生，过渡期继续处理急性期遗留问题，加强全身支持疗法；康复期强调综合治疗，提高生存质量，减少病残。早期大剂量使用钙通道阻滞剂和适量使用糖皮质激素，加强营养支持，适当提高血压以维持脑灌注，早期开始高压氧等综合治疗，取得了一定的效果。

[1]赵继宗，陆峥 .提高弥漫性轴索损伤的临床治疗水平 [J].中华创伤杂志，2000，16（10）：583-584.

[2]章翔，费舟，王占祥，等 .重型颅脑损伤3160例临床救治经验总结 [J].解放军医学杂志，2001，26（8）：555-557。

[3]赵继宗 .神经外科学 [M].北京：人民卫生出版社，2007：343-347.

[4]姜曙，鞠延，贺民，等.56例弥漫性轴索损伤的临床分析 [J].中华创伤杂志，2000，16（10）：589-591.

[5]Gennarelli TA，Spielmen GM，Langfitt TW，et al.Influence of the type of intracranial lesion on outcome fran severe head injury[J].Neurosurg，1982，5：26-36.

[6]王忠诚 .王忠诚神经外科学 [M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：417-424.

[7]江基尧，朱诚 .现代颅脑损伤学 [M].上海：第二军医大学出版社，1999：219-222.

[8]赵希敏，刘霞，沈晓燕 .弥漫性脑损伤后肠黏膜免疫功能的改变 [J].中华神经外科杂志，2007，23（7）：503-505.