补肾活血法治疗应激导致卵巢功能减退

庞爱凤，王佩娟，卢 燕

(1.南京中医药大学，南京 210046；2.江苏省中西医结合医院，南京 210028)

应激是机体内环境稳态受到威胁时，机体对应激源产生的非特异性反应。有研究[1]表明，女性的生殖内分泌系统不仅参与应激反应，更易受到应激的损害，各种应激均可诱发卵巢功能减退，甚至发生卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。动物实验也证明，对成年雌性大鼠进行急性制动应激，可致生殖内分泌系统陷入紊乱状态，尤其对卵巢功能的影响巨大[2]。近年来，女性承担的责任及压力日益增加,各种突发事件或心理紧张导致机体长期处于应激状态，使本病的发病率明显升高。应激性卵巢功能减退以卵泡发育及排卵障碍、卵巢周期紊乱、性激素水平低落等为主要特征，临床常表现为不孕不育、月经紊乱、闭经甚至多种围绝经期症状，严重影响女性的身心健康和生活质量[3]。现代的应激理论以“神经—内分泌)免疫调节网络[4-5](neuroimmunomodulation network，NIM)”为核心，认为NIM网络是维持机体内环境稳态及生理功能平衡的根本基础，此观点与中医学的“阴阳气血、脏腑机能”平衡及心—肾—子宫轴的整体观高度一致。近年研究表明,应激性卵巢功能减退与NIM网络失衡密切相关。中医认为,应激可致心气郁结，心肾失交，胞脉闭塞，导致肾气失固，肾阴失于濡润，进而影响卵巢(子宫)功能，故本病多存在肾虚[6]；肾虚为病,无论肾阴虚还是肾阳虚均可以发生因虚致瘀的病理改变，因此，肾虚血瘀为本病的基本病机，而以中医整体观念、标本兼顾为指导的补肾活血法治疗本病已成为目前研究的热点。补肾活血法通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，两者相互协同，达到改善肾虚血瘀的病理过程，使机体的阴阳平衡，邪祛正存[7-8]。临床也将此法广泛应用于不孕不育、月经失调、卵巢早衰及更年期综合征等与卵巢储备功能减退相关疾病的治疗，取得良好疗效[9-11]。因此,探讨补肾活血法治疗应激性卵巢功能减退的作用机理、从中医中药中寻找或创制干预应激生殖损害的药物或方剂是一个具有良好发展前景的研究方向。现有研究从以下角度对补肾活血法干预应激性卵巢功能减退的作用进行了探讨。

1 补肾活血法可通过调节生殖内分泌系统功能改善卵巢的内分泌状态

应激性卵巢功能减退是与多个生殖轴功能失调有关的疾病，其中与下丘脑—垂体—卵巢轴的关系最为密切。导师王佩娟等[2]通过对本院经验方补肾活血汤的一系列研究发现，重复制动应激可通过调节下丘脑—垂体—卵巢轴的作用影响卵巢内分泌功能，同时发现模型大鼠体内的抑制素—激活素—卵泡抑素系统(INHB-ACTA-FS系统)也出现明显紊乱。现代研究表明,INHB-ACTA-FS系统是调节卵泡刺激素(FSH)-黄体生成素(LH)分泌的新家族，能调节垂体、卵巢的内分泌功能，在女性生殖生理中起重要作用。而补肾活血汤可通过多系统、多环节、多靶点的整体作用影响该系统的功能，提高卵巢对促性腺激素的反应性，进而调节和恢复下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，改善大鼠的生殖内分泌功能紊乱和卵巢功能低下状态。胡兴文等[12]认为补肾活血法可促进卵巢早衰小鼠的垂体分泌FSH、增加颗粒细胞膜表面FSH受体表达量，提高卵巢组织对FSH的反应性而促进雌二醇(E2)的分泌，改善卵巢的内分泌功能。以上研究显示，补肾活血法可通过调节生殖内分泌系统功能改善卵巢内分泌状态，但其发挥作用的靶点目前尚未明确，有待进一步研究。

2 补肾活血法通过调节免疫系统反应性、降低过强的免疫损伤而保护卵巢功能

应激性卵巢功能减退常伴随其他的自身免疫性疾患,多个实验表明细胞因子、外周血T淋巴细胞亚群、相关抗体等影响卵泡的发育及闭锁，在本病发生发展中起重要作用。陈丽霞等[13]发现卵巢早衰患者血清中TNF-α水平下降,并推测其可能与卵巢组织萎缩，颗粒细胞减少有关。王一峰等[14]证实本病患者血清抗透明带抗体升高，TNF-α及IL-1β水平降低。司徒仪等[15]研究发现补肾活血法能明显降低TNF-α水平,促进炎症消退，并可降低细胞因子含量及活性而调节免疫功能。李芳等[16]则认为该方能降低小鼠抗透明带抗体滴度，有抑制自身免疫的损伤作用。另外，朱萱萱等[17]研究认为补肾活血法可促进B淋巴细胞产生特异性抗体，增强小鼠的体液免疫功能,并能提高T淋巴细胞功能，刺激其转化为致敏淋巴细胞,增强迟发性变态反应而促进小鼠的细胞免疫功能。以上研究均提示，补肾活血方药可调节免疫系统反应性，通过降低过强的免疫损伤而保护卵巢功能。

3 补肾活血法可减轻卵巢周围的炎性反应而恢复卵巢的生理状态

正常卵巢的镜下结构清晰，可见多个黄体，颗粒细胞层多，形态完整，排列整齐，间质正常，卵巢内血管丰富。应激损伤可致卵巢组织萎缩，镜下见卵泡膜细胞层增厚，闭锁卵泡数目增多，颗粒细胞层数减少且排列致密，染色加深，部分黄体白体化并有不同程度的脂肪变性及坏死，间质内有炎细胞浸润及纤维化等。导师研究[18]团队用补肾活血汤治疗应激性卵巢功能减退大鼠后发现，卵巢内各期卵泡形态、数量均正常，黄体数目与正常卵巢相似。苗小芬等[19]、董莉等[20]也认为本法可使卵泡膜细胞层变薄，颗粒细胞层数、发育卵泡及黄体数增多，有促进卵泡生长、成熟，减少黄体变性、坏死等作用，并能增加卵巢的血液供应，抑制颗粒细胞凋亡，改善和保护卵巢功能。以上研究显示，补肾活血法可通过改善卵巢周围炎性反应来干预甚至逆转卵巢炎的病理状态，恢复卵巢的内分泌功能。

4 补肾活血法可通过提高机体抗应激能力而治疗应激相关性疾病

应激是大脑皮层控制调节下，通过下丘脑—植物神经系统及其所影响的相应器官和内分泌系统进行的综合性防御性机体反应，有研究表明，应激与海马及体内的自由基水平有关[21]。而抗应激就是要抵抗、减轻、加速消除应激。导师研究[22]证实补肾活血法可通过兴奋海马并增强其对应激的整合作用而抑制亢进的下丘脑—垂体—肾上腺轴的功能，有效对抗慢性心理应激反应。于文涛等[23]认为本法能有效抑制自由基生成并促进其代谢，改善小鼠的学习和记忆能力并提高免疫功能，为其治疗卵巢功能减退奠定基础。田孔伟等[24]证明本法可改善肾脏及造血功能，双向调节机体的适应能力，并有提高机体免疫力，调节物质代谢及滋养强壮等作用。由此推论，补肾活血法有增强机体免疫力及抗应激能力等作用，可广泛应用于治疗应激相关性疾病。

5 补肾活血法可通过全面综合的调整作用使患者的临床症状得到改善

应激性卵巢功能减退以月经失调、闭经、不孕、阴道干涩、性生活障碍等为主要表现，严重者甚至出现多种围绝经期症状。《素问·刺法论》中提到“正气存内，邪不可干”，补肾活血法中常用党参、熟地黄、当归、白芍、川芎、枸杞子、淫羊藿、菟丝子、桃仁、红花等中药，有补益肾气、填补肾精、滋养阴血、调补冲任、通行血脉等作用，使机体肾气旺盛，精气充足，任通冲盛，有预防并治疗应激性卵巢功能减退的功效[25]。王慧民等[26]认为应激可致肝气疏泄失常、气血不和，瘀阻日久可致胞脉血瘀，冲任失养，肾—天癸—冲任—胞宫轴功能紊乱而影响卵巢功能，而补肾活血法可通过改善卵巢局部微循环，促进卵巢激素的分泌，改善患者的月经失调、闭经等症状。因此，以中医整体观念、辨证论治为指导的补肾活血法，可通过调整机体的功能状态而改善相应的临床症状，尤其对伴有多种围绝经期症状的患者效果明显。

近年来，对补肾活血法的临床及实验研究众多，以上也对其作用机理进行了归纳、总结，但对其作用靶点的研究仍处在初步探索阶段，因此，对补肾活血法作用机制的深入研究已成为必然趋势，也可为临床应用本法提供科学的理论支持。

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