从瘀论治间质性肺疾病

谭晓丽,指导：王 真

(1.浙江中医药大学，杭州 310053；2.浙江省中医院，杭州 310006)

间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是指以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变为特征的一组异质性疾病。据统计[1]，本病确诊后经治疗，5年生存率低于50%，10年生存率仅约30%。现代医学多以糖皮质激素联合细胞毒药物、免疫抑制剂及抗氧化剂治疗为主，但疗效差强人意，且长期大剂量使用免疫抑制剂对人体毒副作用极大，而中医药辨证治疗该病具有一定优势。中医认为，瘀血贯穿间质性肺疾病始终，现从“瘀”探讨该疾病特点。

1 病因病机

1.1 感受外邪，肺络瘀阻 肺为“华盖”“娇脏”，风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪从皮毛或口鼻而入，常易内舍入肺而为病。肺主气司呼吸，主宣发肃降，邪气羁留，肺失宣发肃降，积而成饮化痰，阻于肺络；肺气上逆，气不行血，则血停为瘀。痰、饮、水、瘀阻于气道，故见胸闷、喘息、咳嗽诸症。

1.2 饮食不当，痰瘀互结 脾主运化，胃主受纳腐熟，饮食不洁、或暴饮暴食、或过食生冷、或嗜食肥甘厚味、或喜烟嗜酒，导致脾胃“运”“纳”失常，脾气无以归精于肺，通调水道，下输膀胱，以致津液凝聚，湿从内生，凝聚为痰。日久痰湿郁而化热，蒸腾血中津液为瘀，痰瘀胶结难解，深伏于气道，使该病反复发作，缠绵难愈。

1.3 情志失调，气滞血瘀 肝主升发，肺主肃降，肝和肺在气机升降方面联系密切，一旦肝气弗郁，忧思气结，则左升失司，右降不及，喘咳乃作。或肝气郁结犯脾，脾失健运，或思虑太过伤脾。肺为华盖，主治节而朝百脉，它脏损伤肺首当其冲，日久则气血瘀阻，阴亏叶燥，发为该病。

1.4 肺脾肾三脏虚损，气虚血瘀 本病以正虚为本，或因先天禀赋不足；或后天失养；或失治误治而由他病转归，初期以肺虚、肺脾气虚为主，如疾病反复发作，日久不愈，则母病及子，由肺及肾。气虚则无力推动血液运行，血滞而瘀。肺气虚弱，肾不纳气，故晚期可见喘促不能平卧，呼多吸少，面色黯淡，唇甲青紫等瘀血症状。

ILD早期以邪实为主,气机升降失司，气血失于流畅，而致气滞、血瘀、痰浊痹阻肺络，日久则造成脏腑虚损与痰瘀互见而加重病情。该病为本虚标实之候，虚为先天禀赋不足、脏腑虚弱，实为痰湿、气滞、血瘀为患。主要病机为痰瘀痹阻肺络，脏腑失调，与肺、脾、肾等脏密切相关，尤以肺气不利，肾失摄纳为关键。而瘀血贯穿间质性肺疾病整个过程，是主要的病理因素。

2 辨证论治

2.1 从“实”治瘀 瘀血是人体脏腑气血失和，气机升降失常而产生的病理产物，同时又作为新的致病因素，进一步加重气机的阻塞。瘀血郁久化热可成瘀热或瘀毒，常在疾病某一阶段表现突出。素体脾虚或嗜食肥甘厚味者，痰湿内盛，日久亦可与瘀血相互转化。正如唐容川在《血证论》中说：“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”。因痰来自津，而瘀本乎血，津血同源。痰阻脉络日久自是血壅.血滞于道必见痰浊。

2.1.1 中医分型 1)痰热郁肺证：病急而重，喘息伴胸中烦闷，痰黄黏或夹有血丝,面赤咽干，身热，心烦，口渴而喜冷饮，大便或秘，小便赤涩，舌暗红，苔薄黄或腻，脉滑数。2)痰瘀痹阻证：咳嗽气促，咳痰白黏，时有脘痞腹胀，口唇青紫，舌暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。3)气滞血瘀证：情志抑郁，心情烦躁，喜叹息，咳嗽气逆伴胸胁胀满、口苦，发作与情绪波动有关，舌暗，苔薄白，脉弦。

2.1.2 治疗 1)痰热郁肺者，可用清金化痰汤清肺解毒，化痰止咳,方中芦根、桑白皮、薏苡仁直入肺经，清泄肺热；瓜蒌理气开胸散结；百合、麦冬养阴润肺止咳；可配伍矮地茶、麻黄、紫菀花、款冬花止咳化痰；红花、当归活血化瘀等。[2]2)痰瘀痹阻者，周平安教授[3]强调痰瘀同治，临床善用地龙、穿山龙、瓜蒌皮、浙贝母等化痰兼具活血散结的药物；吴银根教授[4]认为宜扶正驱邪，攻补兼施，制定“通补肺络”之法，重用京三棱、莪术破血逐瘀，配伍蜈蚣、全蝎等搜风通络，黄芪、党参等益气活血。蒋云峰[5]用黄芪桃红汤加减治疗，总有效率达83.3%。3)气滞血瘀者，宜宣肺理气、活血化瘀，张立山[6]治疗时注重调肝，常选择柴胡剂、逍遥散、泻白散、参赭镇气汤等疏肝、清肝、养肝之法。加丹参、桃仁、红花活血化瘀，地龙、洋金花、橘络、紫菀、款冬花、除秽浊以通肺络。

此外，间质性肺病是本虚标实之候，常因感受外邪诱发或加重，若风寒外袭，可用麻黄、杏仁之类宣肺解表；若风热犯肺，可用桑菊饮加减宣肺止咳；若燥邪上犯，宜先清化上气，取微辛微苦之属，如桑杏汤、杏苏散等。

2.2 从“虚”治瘀 肺间质性疾病患者，或因先天禀赋不足或因后天失养，或失治误治，使脏气虚损，无力推动血液运行，日久则血滞成瘀。正如叶天士所说“初病在气，久病从瘀”。

2.2.1 中医分型 1)肺气虚耗证:喘促短气，咳声低弱，神疲乏力，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，两颧潮红，舌紫暗红或有苔剥，脉软弱或细数。2)肺脾气虚证：在上述肺气虚基础上伴有面色萎黄、大便稀溏、腹胀、甚至四末不温等症状，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细。3)肺肾两虚证：面色黧黑，语声低微，喘促急剧，动则尤甚,呼多吸少，气不得续，咳吐清晰痰涎，心悸胸闷，口唇青紫。偏阴虚者多见于应用激素早期的患者。偏阳虚者多见于疾病晚期气损及阳、阴损及阳或使用激素后期的患者。

2.2.2 治疗 1)肺气虚耗者,宜补肺宜气养阴。可用生脉散和补肺汤为主方加减；若咳逆，痰稀薄者，合紫菀、款冬花、苏子等止咳定喘；偏阴虚者合沙参麦冬、玉竹、百合、诃子养阴润肺；咳痰黏稠，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。2)肺脾气虚者，以补肺汤合六君子汤加减为主，健脾益肺，土旺生金，正如陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。尹玲慧等[7]临床善用六君子汤或参苓白术散加减，常用生黄芪、党参、白术、茯苓、白扁豆、山药、陈皮、焦三仙益气健脾，并酌加杏仁、紫苏子、炙紫苑、炙款冬花、云雾草、鱼腥草、七叶一枝花等化痰祛瘀药，可明显增强患者免疫力，同时可改善其症状，提高生活质量。3)肺肾阴虚者，以百合固金汤为主方加减，方中百合、麦门冬、玉竹、石斛、天花粉、黄精润肺生津；矮地茶、紫菀花、款冬花、前胡、白前止咳化痰；在补虚基础上辅以三七、川芎、红花等活血化瘀之属，养阴而不滞，活血而不燥；偏阳虚者，宜金匮肾气丸合参蛤散加减，若喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾。如瘀较重者，可加赤芍药、丹参以凉血，增强其通肺络作用。

3 结语

间质性肺疾病病情复杂，早期痰浊、瘀血痹阻脉络，肺失宣发肃降，上逆为咳喘，久之伤及肺脾肾，而成正虚邪实之候。治疗过程中应遵循“补虚不忘祛痰”“益气必参活血”之原则[8]，立足整体观，兼顾其他脏腑。瘀血既是病理产物，又是新的致病因素，始终贯穿疾病的发生、发展全过程，临证须酌情配伍活血化瘀药物，以提高临床疗效。

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[3]付小芳,刘锡瞳,焦扬.周平安诊治肺间质纤维化的经验[J].北京中医药,2010,29(2):99-100.

[4]石克华,熊必丹,吴银根.吴银根辨治间质性肺疾病验案分析[J].辽宁中医杂志,2013,40(3):551-553.

[5]蒋云峰.黄芪桃红汤治疗特发性肺纤维化24例[J].吉林中医药,2003,23(11):14.

[6]张立山.间质性肺病之我见[J].中国中医药信息杂志,2009,16(9):90-91.

[7]尹玲慧,于永铎.培土生金化瘀法治疗肺纤维化理论探讨[J].中国中医药信息杂志,2008,15(1):90.

[8]王新华,张弘,徐志瑛.特发性肺间质纤维化的中西医结合治疗[J].贵阳中医学院学报,2000,22(4):3.