韦嵩教授中西医结合治疗痹证

侯春福，韦 嵩，陈志煌

(广州军区总医院，广州 510010)

吾师韦嵩教授从事研究风湿免疫性疾病20余年，对临床诊治痹症积累了较为丰富的临床经验，提出自己的诊疗思路，临床疗效甚佳。笔者有幸随师学习，受益匪浅。现将吾师临床辨证治疗痹症经验，介绍如下。

1 病因病机

1.1 伏邪致痹 《素问·生气通天论》曰：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄……冬伤于寒，春必病温。”，《素问集注》释：“冬伤于寒，邪不即发，寒气伏藏，春时阳气外出，邪随气而化热，发为温病。”清·刘吉人在《伏邪新书》中指出：“感六淫而即发病者，不定期后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法正气内伤，邪气内陷，亦谓之曰伏邪。”六淫伏邪，存之于体内，久之则损伤正气，形成瘀血、痰湿，再遇阴冷及外邪来袭，则极易复发，多数痹症患者病情反复，缠绵难愈，临床很多患者初次“治愈”，而后又复发者，其根本原因是或邪未尽除，遗邪伏内，或正气虚弱，不能祛邪外出。其病邪侵入人体常不即刻发病，而是深入膜原，伏于骨骱，伺机而发，药力难至。正如《读医随笔》曰“以其邪在膜原，不在腠理，又仅发于一脔，能与药力相避故也”。

1.2 经筋不通 经筋，又称为十二经筋，是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。经筋循行分布与十二经脉基本相同，但走向呈向心性。十二经筋的分布具有“结”“聚”“散”“布”的特点，每遇关节处则“结”或“聚”，即多在腕、肘、肩、颈、踝、膝、髋等关节处聚合；每遇胸腹、腰背或头面部则“散”或“布”。虽然有的经筋循行入于体腔，但是与脏腑无属络关系。经筋具有约束骨骼、屈伸关节，维持人体正常运动的生理功能。正如《素问·痿论》“宗筋主束骨而利机关也”。《灵枢·经筋》记述了十二经筋的病候，虽各有差异，但总的来看主要表现为各条经筋循行所述部位的筋肉、关节的运动障碍和疼痛，如筋脉的牵掣、拘挛、掣痛、转筋、强直和关节活动不利等。《素问·长刺节论》“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为痹痛”。可见痹症的形成与经筋有着密切的关系。其病因病理为邪气留滞经络，形成了病态的聚结、挛缩，阻碍了气血运行，致气血凝涩不通，出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等症状。

1.3 阴痰凝结 《素问》：“风寒湿客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”首次提出痰沫可致痹痛；明·朱丹溪《丹溪心法》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也……，因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。”提出通过燥湿化痰治疗顽痹，并认为“痛风”(历节风)的主要病机是湿痰浊血流注，突出了阴痰致痹的观点。清·董西园《医级》谓：“痹非三气，患在痰瘀。”中医认为怪病、难症多为痰作祟。凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也[1]。痰浊是痹症疾病过程中形成的病理产物，痰瘀痹阻多见于痹症中晚期，痰瘀难化可反作用于机体造成更严重的损害。痹症日久关节滑膜炎症充血、渗出、水肿、增生、增厚，关节积液、血管翳的形成，软骨和骨骺破坏，关节畸形，皮下结节，心包、胸腔积液等均与顽痰凝结存在着高度的同一性或相关性。

1.4 邪伏膜原 邪伏膜原说始于吴又可，在《温疫论》中吴氏讲“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。吴又可指出：“邪气盘于膜原，内外隔绝，内不在藏府，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远……”吴又可在《温疫论》中首创膜原学说，创造性的运用达原饮宣发膜原，引外邪从膜原而出。宣发膜原法虽为治疗温病伏邪所创，但亦可为痹证治疗所借鉴。痹证为伏邪致病，邪在膜原，为半表半里之地。痹证与温病相异，但其理相通，异病可以同治。痹证形成往往由于病邪侵入人体常不即刻发病，而是深入膜原，伏于骨骱，伺机而发。

2 治疗原则

2.1 内科治疗 根据痹症的病因病机“伏邪致痹、经筋不通、阴痰凝结、邪伏膜原”理论基础，采取对应的治疗方法。针对伏邪，采取透痹转气法[2]，通过口服中药煎剂，鼓动体内的伏、顽之邪外出；同时“乘其外发而散之”，通过中药全身熏蒸、药蜡局蒸、正清风痛宁及蛇毒穴位注射等，开通腠理，荡涤积邪，内外合一，使寒湿之邪随气而化，透邪外出，达到祛逐风寒湿毒之目的。临床观察证明，利用具有辛香浓烈之品中药局部熏蒸、外敷，在温热蒸气的协同作用下，可达透痹转气、通经活络、祛邪外出之功效，治疗风湿类相关疾病引起的关节肿胀疼痛、肢体麻木不仁等症，在临床上收到了显著的疗效。并证实[3]透痹转气法有明显的止痛、消肿作用，有效降低疼痛程度、消除关节肿胀和晨僵，显著降低ESR、CRP等炎症指标。透痹转气法可通过调控Fas/FasL系统，促进增殖的滑膜细胞凋亡，抑制致炎细胞因子的表达。

吾师认为，风、寒、湿邪侵入人体，不即刻发病，因其邪在膜原也，膜原为半表半里之地，当以宣发治之。提出“宣发膜原”治疗顽痹，宣透膜原，清利痰浊，条达气机，芳香透泄，以疏解透达伏于膜原之邪，条达气机，气壮则血行，气血流通而痹行矣。并自主研发院内制剂双乌宣痹颗粒(制川乌、制草乌、南蛇藤、鹿衔草、槟榔、青蒿、草果、知母)，制川乌、制草乌均为辛、苦，热药，具有祛风除湿，温经止痛，风寒湿痹，关节疼痛，心腹冷痛，寒疝作痛，麻醉止痛的作用，为君药；南蛇藤其性微辛、温，入肾、膀胱、肝经，祛风通络，活血消肿，除湿止痛，鹿衔草入肺经、胃经、肝经、肾经，具有祛风除湿，强壮筋骨，补虚益肾的作用，常用于风湿痹痛，腰膝无力，月经过多，久咳劳嗽，2药共为臣药，助君药温经除湿之力；槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气，青蒿苦寒清热，辛香透散，善使阴分伏热透达外散，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，知母既能避免方药过热，又能清热除痹，共为佐使，协君药直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。偏热者酌情加石膏、知母清热解毒，治疗关节红肿热痛，为临床开辟了新的诊断思路。

2.2 外科治疗 针对痹症顽固性关节肿痛，药力常常不及，吾师根据《灵枢·刺节真邪》记载“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。提出“横络解结法”治疗顽固性痹痛。根据中医“经筋”理论，首次提出“经筋序贯疗法”治疗顽痹的新方法，并应用自研的经筋刀和微创电子针镜对顽痹进行局部“横络解结”。在微创、可视条件下，通过特殊针具，完成关节内松解组织黏连，清除增生肥厚滑膜及骨赘，修复关节面，灌洗关节腔等，实现对关节内“横络”的“解结”，是现代技术条件下的“大针解结”疗法，解决了长久以来大针在临床应用上的难题。针刀镜及经筋刀的临床应用：1)风湿病诊断：包括单关节肿痛及多种影像学、实验室检查不能十分明确的关节病诊断。在针刀镜下，医生可直接看到关节内部各个结构的病理变化，可以方面地获取病变组织，如滑膜、关节液及关节内沉积物等，如针刀镜下看到沉积在滑膜、软骨或关节腔内的白色晶体，可患者可能有痛风或假性痛风可能性很大；如在关节腔内观察到增生串珠样的红色血管翳、软骨、骨面覆盖增生的滑膜则能诊断类风湿性关节炎。2)风湿病治疗：微创针刀镜技术通过持续的关节腔灌洗、清除滑液内大量致炎因子及免疫复合物，在消除局部炎症的同时，调整关节渗透压、酸碱度及补充电解质，改善关节内环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得到回复；通过松解关节内组织黏连，剪除增生的滑膜，可明显提高关节活动度，如对侧隐窝、翼状皱襞的松解治疗；通过钝性剥离、关节面减压，有利于迅速消除关节内肿胀，缓解疼痛，并有利于关节软骨营养及再生。对一些常规治疗效果不明显的风湿痹症，还可以通过针刀镜下药物缓释剂的植入进行治疗。临床取得很好的疗效。

[1]胡荫奇,韩永刚.名老中医治疗风湿病经验[M].北京:军事医学科学出版社,2006:133.

[2]韦嵩,沈鹰,黎凤燕,等.透痹转气法治疗活动期类风湿性关节炎临床观察[J].安徽中医学院学报,2004,23(3):13.

[3]韦嵩,沈鹰,钟社光,等.透痹逐邪胶囊治疗活动期类风湿性关节炎45例[J].安徽中医学院学报,2000,19(1):16-17.