负压封闭引流技术在GustiloⅢB型损伤中的应用

王怀玺，左中男，于绍斌，钱 芳

GustiloⅢB型损伤常伴广泛软组织损伤，伤口污染严重，手术治疗困难，易出现皮肤坏死、感染、慢性骨髓炎、骨不连及患肢功能障碍［1］。自2009年10月～2011年4月我科应用负压封闭引流(VSD)技术结合有限内固定和(或)外固定支架固定治疗16例GustiloⅢB型损伤患者，疗效满意，报道如下:

临床资料

1 一般资料 本组16例，男性12例，女性4例;年龄23～58岁，平均41.2岁。道路交通伤8例，坠落伤6例，重物砸伤2例。骨折部位:胫腓骨骨折9例，单纯胫骨骨折4例，踝关节骨折3例。骨折AO分型:B3型7例，C1型3例，C3型4例，A2型 2例。创面大小:11.3cm ×5.7cm ～28.6cm ×13.2cm。受伤至手术时间:1.5 ～9.0h，平均3.8h。

2 治疗方法 所有患者均入院后急诊在手术室麻醉下行清创术;骨折行有限内固定和(或)外固定支架固定;VSD选用武汉维斯第医用科技有限公司生产;术中按伤口形状和大小剪裁VSD敷料，使VSD敷料置人伤口后能充分接触整个创面，不留死腔，VSD敷料边缘和周围皮肤间断缝合固定。术后VSD敷料硅胶管接负压，维持负压125～400mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每天观察负压吸引状态，防止漏气。所有患者均5～7d更换1次VSD敷料和半透性生物膜，同时再次清创。再次清创时根据创面情况选择游离植皮或皮瓣转移术修复。本组12例行游离植皮术封闭创面，4例行皮瓣转移术覆盖创面。

3 结果 随访6～12个月(平均10个月)，16例创面均愈合。12例经植中厚皮片覆盖创面，创面愈合时间为22～34d，平均25.5d，植皮成活率平均为95.0%，等级为优，皮肤恢复程度为良。4例伤后28～42d，平均33.5d，行皮瓣转移术覆盖伤口;创面愈合时间为28～58d，平均38d，皮瓣全部成活。本组16例更换VSD 2～6次，平均3.3次。3例患者出现局部感染，2例铜绿假单胞菌，1例大肠埃希菌，均予缩短更换VSD时间(4d)，清创、应用敏感抗生素，2例感染在2周得到控制，1例感染在3周得到控制。

讨 论

GustiloⅢB型损伤多为高能量损伤，常伴大面积软组织缺损，骨折断端外露，创面常需植皮或皮瓣转移修复［1］。如何修复GustiloⅢB型损伤的软组织创面，维持骨折复位固定，降低感染率，早期功能锻炼，一直是临床治疗的难点。

自1997年以来，负压引流技术应用于临床，在创面覆盖中具有引流创面内体液和炎性分泌物、减少感染、缩小修复面积、刺激和促进肉芽组织的生长，形成一个可以植皮覆盖的组织床，在骨外露的病例则形成一个洁净适宜于转移组织瓣覆盖的创面，确保软组缺损的最终修复［2］。本组16例创面经VSD引流，创面面积明显减少，平均减少35.06%。本组12例行游离植皮术封闭创面，4例行皮瓣转移术覆盖创面，16例创面均愈合。GustiloⅢB型损伤感染率低于文献报道的10% ～50%［1］。

然而，也有学者对开放骨折患者应用VSD引流技术提出异议，认为延长VSD引流时间，尤其＞7d，感染率及截肢风险明显增高。Hou等［3］报道32例开放胫骨骨折患者应用VSD引流技术，8例发生骨不连，11例发生感染，9例最终截肢。本组患者中未发生骨不连、骨感染及截肢。骨折愈合时间平均3～6个月;12例经植中厚皮片病例，5例骨缺损患者出现骨折延期愈合，Ⅱ期行皮瓣修复，骨折愈合时间平均6个月。

我们认为，GustiloⅢB型损伤采用Ⅰ期复位内固定，感染及截肢发生率较高，而采用VSD技术结合有限内固定和(或)外固定支架固定，待局部软组织肿胀减轻，创面面积减少，Ⅱ期游离植皮或皮瓣转移可修复创面，促进骨折愈合。

［1］Singh J，Rambani R，Hashim Z，et al.The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection in grade III open fractures［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2012，7(1):33 －37.

［2］张立海，张里程，陈华.踝关节开放性骨折的手术治疗［J］.中华外科杂志，2010，48(9):647 －650.

［3］Hou Z，Irgit K，Strohecker KA，et al.Delayed flap reconstruction with vacuum－assisted closure management of the open IIIB tibial fracture［J］.J Trauma，2011，71(6):1705 －1708.