多发伤院内早期急救

姚元章

多发伤是一类对全身生理状况影响较大、病人病理生理变化急剧的损伤，伤员如得不到及时救治，有可能危及生命［1］。多发伤的院内救治涉及多学科、多专业问题，如何协调配合、处理好救治中存在的矛盾，在国内尚无统一救治模式、规范可循［2］。做好院内早期救治，有效整合院内医疗资源，缩短伤员得到确定性治疗的时间和空间，做到快速、准确和高效救治是提高创伤救治水平的前提。

1 构建多发伤院内救治平台

为了保证多发伤院内救治工作的有序、规范进行，保证病人在最短时间内得到确定性治疗，需要医疗行政部门的协调，共同搭建院内严重创伤急救平台［3］。近年来，以创伤外科为中心，急诊科、影像诊断科、检验科、输血科、ICU等科室共同参与组成的院内急救模式，已为国内外学者所认可［4］。分诊分科式多发伤院内救治模式逐渐被摒弃，一体化、整体化的严重创伤救治模式已成为多发伤院内救治的必然发展趋势。

本文只列举多发伤院内急救的平台中所涉及的急诊科和创伤外科，作为这一平台的运行说明。

1.1 急诊科

1.1.1 人员要求 急诊外科医师配合创伤外科二线或住院总医师，在多发伤救治中参与组织、指挥、协调，区分严重创伤救治的反应级别。需送手术室进行急诊手术的多发伤病人，在急诊科处理或停留时间应控制在10min内。

1.1.2 准备 急诊科应做好以下准备:(1)建立复苏区，负责创伤患者的急救和复苏，如果没有专门的复苏区，也可用一般的抢救室替代;(2)规范器材放置，包括各种器械包，容易拿到、开放陈列、简单清楚标记、方框标示;(3)设备和器械应满足能同时进行2～3人抢救，包括各型气管导管及相关设备;(4)药品准备，如准备适当的麻醉药品、镇静、镇痛药、“一、二线”抗生素类、液体等等;(5)医疗文书准备，有条件的医院应有专门针对创伤患者的各种医疗文书，并有醒目标志。

1.1.3 工作要点 (1)医师:完成“CRASH PLAN”检诊程序及伤情评估;填写医疗文书;进行医患沟通;初期处置;(2)护士:通畅气道，建立液体通道，术前准备，完成与病房及手术室麻醉科交接。

1.2 创伤外科

1.2.1 人员要求 抢救创伤病人时，由1名三线医师、1名二线医师、1名住院总医师、2名一线医师组成抢救小组，最好是有各个专业组的医师参加。遇批量伤员需急救时，可申请科室其他人员支援。抢救组内，由富有经验的高级职称医师为总协调人，负责协调相关科室间的关系。

1.2.2 工作职责 (1)要求值班人员在接通知后保证10min内到达指定抢救场所;(2)保持各级人员的通讯畅通;(3)遇特殊情况时，需向医疗行政部门请示汇报;(4)进行医患沟通并签字;(5)书写相关医疗文书;(6)安排手术抢救人员;(7)参与手术及术后ICU的病人管理。

1.2.3 准备 (1)材料准备:快速现场阅读影像学检查资料，确认术前准备完成情况;(2)接通知后，在5min内到达急诊科或CT室，会同急诊科医师，全面评估伤情，实施急救，并向三线汇报;(3)病人及家属准备:对病人及家属进行简单沟通、签字，保留法律依据。

1.2.4 工作要点 (1)手术要点:尽快控制出血、控制污染，有血气胸者应先安置胸腔闭式引流，再行气管插管麻醉;(2)确定手术顺序:如胸腹联合伤时先行胸腔闭式引流，开腹探查，有开胸指征时及时开胸;(3)手术策略:与麻醉医师、ICU医师协商，决定是否采取损害控制外科策略，生命体征不稳定者，应控制手术时间在90min以内;(4)参与术后ICU内伤员的管理。

2 多发伤院内急救的基本原则

2.1 时效性原则 多发伤院内救治中，应体现“时间就是生命”和“速度就是灵魂”的理念，贯穿于诊断与治疗的全过程，保证患者在伤后“黄金1h”内得到确定性的治疗［5］。

2.1.1 救命优先原则 多发伤死亡有3个高峰，医护人员的工作目标和重点应放在伤后6～8h内，采取必要手段、方法和技术，降低第2、第3个高峰死亡率。

2.1.2 保障通讯，急事急办 要真正实现院内救治的无缝衔接，使多发伤急救绿色通道更加通畅，保证创伤急救的规范、有序进行，实现院内“立体救护、快速反应”，保障通讯畅通是做好多发伤院内救治的基本硬件要求。快速评估后决定手术者，立即通知手术室。相关科室急事急办，简化流程、提前作好救治准备，遵循“先检查，后缴费”的原则，检查结果直接报手术室，保证严重创伤患者入院后1h内到达手术室，接受确定性治疗［6］。

2.2 整体性原则 多发伤院内救治应体现“整体性”，即指改传统的分科诊治为系统化创伤专科诊治。我国创伤救治在大多数医院仍处于多科会诊、分科诊治的落后局面，而发达国家早就已法定创伤外科为独立的临床学科，并建立了区域化、多功能的创伤分级治疗中心，强调创伤急救专业化［7］。

2.2.1 整合资源，综合救治 各个医院应根据自身的特点和要求，充分利用自己的技术力量和救治平台，满足多发伤院内救治的要求。国内集中收治严重创伤特别是多发伤病人的医疗单位不多，我们通过医疗行政部门的参与，将急救部、创伤外科、手术室、ICU病房的管理有效地结合在一起，设立由高级职称人员担任总协调人，进行统一协调、指挥，制定创伤急救的管理细则，实现了多发伤院内救治的一体化。实践证明，这种救治模式大大减少了术前的中间环节，简化了严重创伤患者术前准备各项检查手续，缩短了创伤救治时间［8］。

2.2.2 创伤科为主，专科为辅 在院内急救过程中，单独依靠创伤科、急诊科或专科医师来解决所有面临的问题是不现实的，需解决的主要问题是如何协调好创伤中心与各专科间的配合。国内多数创伤中心或创伤科采用“大包”不“大揽”的方法，即对复杂的、专业性很强的专科治疗，创伤中心发挥领导及组织作用，具体操作由专科来完成。因此，“创伤科为主，专科为辅”的多发伤处置策略在院内救治中，其效果已得到多数创伤急救工作者的肯定。

2.3 合理性原则 多发伤病人在院内救治时存在诸多矛盾和困难，如组织与协调、检诊与治疗、气道处理与伤口出血、专业化与专科化救治、救命与功能重建等。近年来对休克的复苏问题越来越受重视，对创伤休克复苏及创伤处理的时机和方法提出了一些新的理念和策略。

2.3.1 正压复苏与低压复苏 多发伤后失血性休克大多为非控制性出血性休克，对此类病人早期大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，导致代谢性酸中毒，引起血栓易位。动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。有学者建议若无颅脑损伤，可控制收缩压≤90mmHg;若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，应控制收缩压＞100mmHg。我们既往的实践证明，在41例以腹部伤为主的多发伤伴休克病人的院内救治中，在病人得到确定性手术止血前的30min内，将病人的收缩压控制在70～90mmHg之间是安全的［9］。

2.3.2 即刻复苏与延迟复苏 有动物实验证明，早期快速液体复苏可增加休克动物的血液丢失和死亡率。因此，延迟复苏的理念逐渐被人们所接受，即对包括腹腔脏器出血致创伤失血性休克病人，特别是有活动性出血者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底止血后再进行大量复苏。在多发伤病人得到确定性止血前，重要的是建立病人的液体通道，加快院内通过速度，采用平衡盐液1 500～2 000ml维持30min左右，直到病人进行确定性止血前较为适合。

2.3.3 低温复苏与常温复苏 采用低温复苏的方法可使救治“黄金时间”延长2～3倍，可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得更多的时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。这种人为采取的治疗性、控制性低温与发生在创伤病人的自发性、非控制性低温是不同的，前者对创伤病人的治疗是有益的，而后者是有害的。在多发伤伴失血性休克的院内救治中，在进行控制性低血压和延迟复苏的同时，特别是采用控制性低血压手术中，早期低温治疗对保证病人术中的安全及改善预后是有益的。一旦出血原因得以纠正，应快速复温，通过使用复温毯、液体加温、电吹风等方法，将体温恢复到正常值范围以内。

2.4 损害控制策略 损害控制外科是近20年针对包括多发伤在内的严重创伤病人所进行的分阶段治疗的外科策略，用以减轻由于低体温、凝血功能障碍及严重代谢性酸中毒(危险三角)所致的不可逆性病理损害［10］。包括3个主要阶段:采用临时的措施快速控制腹腔内出血及污染，切除坏死组织，临时关闭腹腔;术后ICU进一步纠正致死性低体温、凝血功能障碍及严重代谢性酸中毒;有计划地再次手术以修复损伤脏器。在严重创伤病人生理功能耗竭的情况下，若外科医生对病情的严重性缺乏认识，继续按常规进行外科复杂手术，最终病人的全身代谢必将发生不可逆损伤。

2.4.1 适应证:多数多发伤病人可按常规手术处理，只有在重病人生理潜能临近或达到极限时，才需要损害控制处理模式。一般认为有下列情况之一者，应考虑实施损害控制策略，如高能量躯干钝性创伤或多发性躯干穿透伤，尤其是估计失血量＞4L、收缩压＜70mmHg、输血量＞10U或手术室内血液置换＞4L，以及出现“致命性三联征”时。

2.4.2 主要步骤

2.4.2.1 紧急手术止血:目的是控制致命性出血。如对腹部脏器损伤时，应用填塞处理肝损伤，全脾切除处理脾损伤，对明显的局部活动性出血点予以缝扎，不能结扎或缝合止血无效时，应及时、果断地采用填塞止血法。可选用纱布、三腔二囊管或Foley导尿管作为堵塞止血物。术后也可以在介入下实施动、静脉栓塞治疗。

2.4.2.2 控制污染:控制污染是损害控制的第2个主要目的。肠管单个穿孔可缝合修补，复杂肠管损伤应以纱布条结扎或吻合器关闭远、近端，避免按常规进行切除吻合。

2.4.2.3 腹部损伤血管的控制:腹腔内重要大血管的损伤往往需采用损害控制方法，尽快中止手术。腹腔内大静脉的损伤如髂静脉、下腔静脉可用上述的结扎或填塞法来达到止血的目的;但大动脉的损伤常需复合修复才能控制出血。对功能特别重要的脏器还可采用暂时性腔内血液转流，以维护重要脏器的功能。

2.4.2.4 简易关闭胸腹腔:当胸、腹腔的出血和污染得到控制后，暂时关闭胸、腹腔。作者采用暂时关闭腹腔的方法有塑料单覆盖加负压吸引法、敷料填塞覆盖法、修复材料缝合法等等，应根据自己的技术特点和条件综合选择。

2.4.3 ICU复苏 因病人经历了严重的创伤及简短剖腹探查，各重要脏器功能已近耗竭状态，简短剖腹探查术后的机体复苏救治显得尤为重要，特别是针对低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍的复苏。当然，这些措施从手术结束时就应开始，如房间加温、液体加温等等。

2.4.4 再次手术 再次手术的目的是去除填塞物，探查被忽略的较次要创伤，重新处理损害控制遗留的问题及规范关闭腹腔。再次手术的时机需根据病人的病情来决定，一般选择在病人重要脏器功能基本恢复后，往往是在初期手术后72h内完成，尤其在术后48h内进行。

［1］张连阳.加强严重多发伤院内早期救治的质量控制［J］.中华临床医师杂志，2008，2(12):1321-1325.

［2］高劲谋.创伤急救与治疗模式探讨［J］.中华创伤杂志，2004，20(12):707-708.

［3］马培炳，刘燕.基层医院多发伤早期救治体会［J］.创伤外科杂志，2011，13(4):380.

［4］ Marozas R，Rimdeika R，Jasinskas N，et al.The ability of Lithuanian ambulance services to provide first medical aid in trauma cases［J］.Medicina(Kaunas)，2007，43(6):463-471.

［5］ Russo A.Negative and positive prognostic factors in polytrauma，especially referring to"golden hour"［J］.Ann Ital Chir，2009，80(5):337-349.

［6］姚元章，孙士锦，谭浩，等.严重创伤救治的时效性探讨［J］.创伤外科杂志，2011，13(2):103-106.

［7］ Barrett TW，Brywczynski JJ，Schriger DL，et al.Annals of emergency medicine journal club.Is the golden hour tarnished?Registries and multivariable regression［J］.Ann Emerg Med，2010，55(3):247-248.

［8］姚元章，孙士锦，谭浩，等.严重创伤院内早期救治策略探讨(附284 例报告)［J］.解放军医学杂志，2008，33(12):1404-1406.

［9］姚元章.以腹部损伤为主的严重多发伤早期诊治中的几个问题［J］.创伤外科杂志，2008，10(4):381-384.

［10］ Olofsson P，Abu Zidan FM，Wang J，et al.The effects of early rapid control of multiple bowel perforations after high-energy trauma to the abdomen:implications for damage control surgery［J］.J Trauma，2006，61(1):185-191.