关节镜下空心钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折

田 丰

2007年5月～2009年10月我院应用关节镜下带垫圈空心钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折21例，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例，男性17例，女性4例;年龄16～57岁，平均(36±4.2)岁。道路交通伤14例，运动伤6例，撞击伤1例。右侧9例，右侧12例。合并内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤2例，内侧副韧带损伤2例。根据Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型［1-2］:Ⅱ型3例，Ⅲa型9例，Ⅲb型7例，Ⅳ型2例。

2 治疗

2.1 手术方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，仰卧位，患肢大腿根部上止血带及固定架，膝关节屈曲90°，小腿自然下垂。常规膝关节前内外侧入路，清除关节内积血及血凝块。行膝关节常规检查，刨刀清理局部增生滑膜，对合并半月板损伤的行半月板修整成形术，用探钩及持物钳将骨折块尽量解剖复位，恢复前交叉韧带的正常张力。在髌旁上内侧另作一约1cm的小切口，打入空心钉导针，临时固定复位骨折块，C臂X线机透视确认骨折复位、导针角度及深度满意后，沿导针方向旋入3.5mm空心拉力带垫圈螺钉，固定完毕后，再次检查骨折块的稳定性，前交叉韧带的张力，并作全范围的关节活动，观察由于髁间窝撞击现象，必要时行髁间窝成形术。术毕，关节内放置引流，弹力绷带包扎，支具外固定。

2.2 术后处理 术后予以常规抗感染等处理，术后24h拔除引流管。术后第2天开始行直腿抬高及股四头肌功能锻炼;术后第1周逐渐行屈膝功能锻炼，范围＜90°;术后4～6周在支具或拐杖保护下部分负重，并可逐渐加大膝关节屈曲的范围;术后6周来院复查，行膝关节正侧位X线片，检查了解骨折愈合情况，根据情况建议患者逐渐负重行走。

3 结果 本组21例术后均获得随访，随访时间3～24个月，平均(15±2.3)个月。术后均未出现感染、血管神经损伤、内固定物松动等并发症。术后4个月行X线检查示所有骨折均骨性愈合，其中19例解剖复位，2例边缘有小碎片翻起，未能解剖复位，但无髁间窝撞击现象。患者膝关节前抽屉试验及Lachman检查均为阴性。术后6个月时Lysholm评分为94～100分，平均(96.4±1.7)分。

讨 论

胫骨髁间棘撕脱性骨折根据Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型。Kocher等［3］报道Ⅱ型骨折半月板嵌插发生率为26.1%。而半月板的嵌入是导致闭合复位或骨不连的主要原因。另外，非手术治疗伴移位的骨折容易导致前交叉韧带松弛和止点抬高、异位畸形愈合，最终引起膝关节功能退化，晚期出现关节不稳，创伤性关节炎等的发生。

随着关节镜技术的飞速发展，应用关节镜治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折具有明显的优势:(1)手术切口小，操作简单，不易引起关节内黏连;(2)关节内灌注冲洗能够清除关节内炎性物质;(3)能够同时对其他并发症如半月板损伤等进行治疗;(4)对骨折碎片的干扰较小，固定可靠，利于骨折的愈合;(5)对陈旧性的胫骨髁间棘撕脱性骨折同样可以进行治疗;(6)固定完毕后，可在关节镜直视下观察骨折复位的情况以及前交叉韧带的张力;(7)术后能够早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能的恢复。

应用关节镜治疗的体会:(1)多数文献报道关节镜治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折采用髌下正中或髌下内外侧入路［4］。作者采用髌旁内上侧入路，使螺钉尽可能与骨折块获得最大的固定角度，对骨折固定的稳定性具有重要意义;(2)在行关节腔清理时，尽可能保留前交叉韧带止点附近的纤维组织，减少小碎骨片的移位缺失;(3)复位骨折块时注意用力适度，避免大力按压，否则易导致复位固定困难;(4)对于Ⅳ型骨折并波及外侧半月板前角附着区骨块的应分别予以固定，避免影响前交叉韧带张力的恢复或固定后在术后的功能锻炼中再次发生移位;(5)对于完全粉碎性骨折空心钉难以固定的患者，可行钢丝或者PDS线固定;(6)固定完毕后一定要全范围活动膝关节，观察是否有髁间窝撞击现象的发生，否则需行髁间窝成形术。

［1］ Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of intercondylar eminence of tibia［J］.J Bone Joint Surg，1970，52(13):1677-1679.

［2］ Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment by open reduction and pinning［J］.J Bone Joint Surg，1997，59(8):1111-1114.

［3］ Kocher MS，Micheli LJ，Gerbino P，et al.Tibial eminence fractures in children:prevalence of meniscal entrapment［J］.Am J Sports Med，2003，31(3):404-406.

［4］ Hunter RE，Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence:technique and outcome［J］.Arthroscopy，2004，20(1):113-115.