双臂外固定架结合有限切开内固定治疗胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折

梁红锁，黄 克，李 林，韦程寿，古 松

2006年9月～2009年10月，我科应用自行研制的双臂外固定支架结合有限内固定治疗34例胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折，取得了满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组34例，男性21例，女性13例;年龄18～62岁，平均37.8岁。致伤原因:道路交通伤19例，高处坠落伤8例，重物压砸伤7例。按照Gustilo分类:Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例。骨折类型按AO分型:B1型4例，B2型7例，B3型5例，C1型13例，C3型5例。伤后至手术时间2h～7d。本治疗方案经医院医学伦理委员会批准，与患者进行术前沟通，取得其理解、同意并签署知情同意书。

2 手术方法 患者急诊严格行清创术，Ⅰ期完成骨折复位固定术。合并皮肤缺损者，清创后行1次或多次负压封闭引流(VSD)吸引术后，根据创面肉芽生长情况Ⅱ期行自体植皮、带蒂或游离皮瓣转移修复术。合并颅脑及胸腹脏器损伤者，急诊清创术后以石膏或支具临时固定患肢，待病情平稳后行手术治疗。选择腰麻或硬膜外麻醉，利用原创口或行胫骨前外侧纵行直切口，长2～4cm，直视下复位骨折断端，使其达到或接近解剖复位。如骨折线为螺旋形、斜形或断端合并较大分离移位骨折块的不稳定骨折者，根据不同类型选择螺丝钉、克氏针或钢丝等有限内固定。于胫骨远端踝关节面上方约3cm处由内向外平行关节面穿入2枚直径为4mm的交叉骨圆针，两针交角60°～80°。根据胫骨中下段骨折线的位置，垂直胫骨由内向外平行穿入胫骨3～4枚同直径骨圆针，间距6～10cm。安装外固定支架之双臂纵行螺杆及其固定夹，待断端复位满意后，使纵螺杆与皮肤距离3～4cm，锁紧固定夹。

3 术后处理 术后常规预防感染治疗3～5d。疼痛缓解后即可进行患肢肌肉收缩舒张功能锻炼及踝关节的主、被动屈伸活动。根据骨折愈合情况确定患肢负重。定期清除外固定支架针孔处分泌物及痂皮等，保持其清洁、干燥。

4 结果 所有患者经5～19个月(平均12个月)的随访，骨折均愈合，愈合时间4～9个月，平均愈合期为6个月。所有病例无外固定支架断裂及骨折不愈合等并发症发生。2例出现胫骨延迟愈合，经适当调节外固定支架以断端加压或由静力固定改为动力固定而获愈合。合并小腿软组织缺损者，经VSD负压吸引术后行自体植皮或皮瓣转移修复等对症处理后创面均愈合。肢体功能评价按Johner-wruch标准，本组病例中优21例，良8例，可4例，差1例;优良率为85.29%。

讨 论

钢板内固定由于局部软组织条件较差，加之其植入后创口缝合张力进一步增加，易导致皮肤坏死和钢板外露，且常出现骨折延迟愈合及不愈合［1］。外固定支架因具有创伤小、操作简单、利于开放性创口的局部治疗及肢体早期功能锻炼而在伴有严重软组织损伤的四肢骨折中广泛应用。单边外固定支架因属于偏心性固定，在治疗骨折时易发生受力不均所导致的成角移位和固定物松动、断裂等并发症。Ilizarov环形外固定架在治疗四肢骨折中存在操作复杂、缺乏灵活性等缺点［2］。双臂外固定支架可使骨折断端内外侧同时受力，更有利于骨折断端的稳定。同时，还可根据术后骨折情况，对双臂外固定支架进行适度加压固定调整或由静力性固定改为动力性固定，以促进骨折愈合。本组2例出现胫骨中下段骨折延迟愈合，经适当调节外固定支架后而获得满意愈合。

在胫腓骨中下段粉碎性骨折中，骨折断端间往往存在较大游离骨碎块，且同时合并软组织高度肿胀，闭合手法整复不易实施，且反复多次的手法操作势必进一步加重软组织损伤，同时又难以达到解剖复位。单纯外固定支架由于只恢复了胫骨的长度和力线，对于长斜形、螺旋形和粉碎形等不稳定骨折因骨折断端对位较差而影响愈合。降低固定钢针松动、断裂、骨折迟缓愈合等并发症的发生［3］。有限切开复位局部手术切口小，不剥离骨膜，对骨折断端血供无明显影响，且可使骨折断端在直视下达到或接近解剖复位，避免了单纯使用外固定支架固定所残存的短缩和成角等畸形，两者并用，固定作用更加牢靠确实，在骨折愈合早期可承担肢体正常的生理负荷，使膝、踝关节早期进行功能锻炼，以加速骨折愈合和肢体功能的康复。

［1］李玉茂，谢晓勇，蔡奋忠，等.胫腓骨开放粉碎性骨折三种固定方法的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10):942-843.

［2］陈文，边竟，关韶勇，等.跟骨外固定器的研制与临床应用［J］.中华骨科杂志，2012，32(3):240-244.

［3］刘鸿程，邹玉莲，赖优良.双臂外固定架治疗胫腓骨多段开放性骨折的近期疗效［J］.中国骨与关节外科，2010，3(6):455-457.