胰腺损伤35例诊治体会

康德新，于洪亮，栾文勃，张 磊，陈志奇

胰腺损伤早期诊断率低，病情凶险，病死率高。回顾性分析2008年1月～2011年12月收治的35例胰腺损伤病人的临床资料，总结探讨胰腺损伤的诊疗经验，报告如下。

临床资料

1 一般资料 男性27例，女性8例;年龄20～63岁，平均(30.5±12.5)岁。就诊时间为伤后1～36h，平均(4.8±2.7)h。闭合性损伤31例，其中道路交通伤19例，高处坠落伤7例，钝物击伤5例。开放性损伤4例，均为刀刺伤。胰腺损伤分级标准［1］:Ⅰ级11例，Ⅱ级8例，Ⅲ级13例，Ⅳ级伤2例，Ⅴ级1例。单纯胰腺损伤6例，合并肝、脾、消化道等损伤29例。入院后当天急诊手术30例，其中术前确诊14例，术中16例;入院第2天手术5例，其中术前确诊3例，术中2例。35例中 除1例合并颅脑损伤、意识不清外，其他均感不同程度腹痛、腹胀。合并失血性休克16例，急性弥漫性腹膜炎18例。

2 诊断方法 主要根据受伤史、临床表现、淀粉酶测定及影象学检查进行诊断。35例手术治疗，17例术前明确诊断，其中7例血和(或)尿淀粉酶升高，6例行腹腔穿刺者腹穿液淀粉酶均升高，B超检查30例，14例发现胰腺损伤;CT检查18例，11例诊断为胰腺损伤。余18例均因有腹膜炎表现行剖腹探查而在术中确诊。

3 手术治疗 Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤19例行单纯引流4例，彻底清除胰周坏死组织、缝合止血加充分引流15例;Ⅲ级13例，其中9例行远端胰腺切除、脾切除、近侧胰腺断端缝合术，4例行胰腺近侧断端结节或褥氏缝合，远侧断端与空肠吻合术;Ⅳ级2例，均行胰头坏死组织彻底清除、结节或褥氏缝合近侧断端、胰周充分引流、远侧断端与胃后壁吻合;Ⅴ级1例，行胰头十二指肠联合切除术。

4 结果 治愈34例，死亡1例，为Ⅱ～Ⅲ级损伤，因合并其它脏器严重损伤死于术后MODS;15例术后发生1种或多种并发症，胰漏6例，腹腔脓肿6例，胰腺假性囊肿4例。

讨 论

1 诊断体会 胰腺损伤发病隐匿，多伴有其他脏器损伤，术前确诊率低，术后并发症多，患者死亡率高。本组35例仅17例(48.5%)术前明确诊断。笔者体会以下几点有助于诊断:(1)如上腹部钝性撞击伤及挤压伤应高度怀疑胰腺损伤;(2)伴有上腹痛并腰背部痛及上腹腹膜刺激征进行性加重者;(3)腹腔穿刺液及血淀粉酶升高对胰腺损伤有一定的参考价值;(4)B超和CT是诊断胰腺损伤的重要辅助检查。本组B超检查30例，仅14例(46.7%)发现胰腺损伤，上腹部CT检查对胰腺损伤的早期诊断具有非常重要的参考价值，灵敏度达90%，特异度达98%［2］，本组6例诊断有疑难者即经CT明确诊断。

2 手术探查 术中探查至关重要，如发现横结肠系膜血肿、腹膜后积气、网膜上有皂化斑等都应该怀疑胰腺损伤。本组18例(51.5%)术中探查确诊为胰腺损伤，还应探查胃、十二指肠、结肠、脾脏及双侧肾脏有无合并伤，以免漏诊。本组有2例合并十二指肠损伤，5例空肠损伤，2例结肠损伤，9例脾脏损伤，6例肝脏损伤，4例胃损伤，1例肾脏挫伤。

3 胰腺损伤的处理

3.1 非手术治疗 我们认为排除其他脏器损伤的Ⅰ、Ⅱ级胰腺外伤可试行非手术治疗，但要严密观察患者生命体征的变化，定期行B超、CT检查，如有胰腺肿胀及胰周积液，可予手术引流，必要时行剖腹探查。

3.2 手术治疗 胰腺损伤的手术原则是止血、清除胰周坏死组织、充分引流、尽量保留正常的胰腺组织。术中首先控制实质脏器及大血管出血和空腔脏器破裂，然后再处理胰腺损伤;发现腹腔内有血性腹水、皂化斑、腹膜后积气积液，应仔细探查胰腺。Ⅰ、Ⅱ胰腺损伤患者，可行单纯清创止血引流，本组Ⅰ、Ⅱ级胰腺创伤19例，均行清创引流术，术后2周左右拔除引流管，仅1例形成胰瘘，术后12周左右自愈;对于Ⅲ级胰腺损伤，我们主张若病变范围小，应行包括损伤部位在内的胰腺部分切除，尤适用于单纯胰尾损伤，若需切除范围较大则需谨慎，因有导致患者糖尿病可能。对于Ⅳ级损伤，我们主张尽量行远端胰胃吻合，这种术式相对简单，并发症少，且可保留胰腺功能，对于Ⅲ级损同样可行此术式;对于Ⅴ级损伤，我们主张尽量行胰十二指肠切除，但该术式创伤大，手术死亡率高，应从严掌握手术指征。如患者一般状态差、合并其他严重脏器损伤，应遵循损伤控制原则，可应用最简单术式解除其他脏器损伤引起生命危险，并给予胰腺充分引流，待患者状况改善后再行胰十二指肠手术。

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling pancreas，duodeum，small bowel，colon and rectum［J］.J Trauma，1990，30(11):1427-1429.

［2］董国礼，雍良平，黄小华，等.胰腺损伤的影像学诊断［J］.中国医学影像技术，2008，24(5):714-717.