神经内镜在三叉神经痛微血管减压术中的应用

都毅辉，王 磊，钱 涛

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.河北省人民医院神经外科)

1967年Jannetta首先报道了微血管减压术(microvascular decompression,MVD)治疗三叉神经痛。传统手术方法在显微镜下操作，探查时显微镜的直线视野往往存在死角，造成责任血管的遗漏，同时盲区操作导致的术后并发症较多，包括出血、梗死、水肿、神经功能损伤等[1]。内镜能近距离观察显微镜无法探查的盲区，准确辨别责任血管并置入垫棉，避免责任血管的遗漏，与显微镜相比，内镜视野更清晰，视角无盲区，责任血管更加明确，减压效果更好。Charalampaki等[2]认为，熟练应用神经内镜能充分观察桥小脑三角区神经、血管的关系。本研究对MVD术治疗三叉神经痛时应用神经内镜的效果和并发症的发生情况进行了探讨，报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 所有患者均为卡马西平治疗无效、且临床症状均为典型的三叉神经痛发作，术前均行高分辨率MRI检查，观察桥小脑三角区血管与三叉神经的关系，进一步排除病因。2011年7月-2012年7月收治并获随访的40例患者，在手术前后均行神经内镜探查，其中男15例、女25例，年龄30-73岁、平均52岁，Ⅲ支疼痛10例，Ⅱ、Ⅲ支疼痛12例，Ⅱ支疼痛9例，Ⅰ、Ⅱ支疼痛6例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支疼痛3例。

1.2 手术方法 耳后皮肤斜切口长约4cm，乙状窦后小骨窗(直径约2cm)，“T”形剪开硬脑膜后并悬吊，显微镜下向内侧轻轻牵拉小脑半球，锐性分离小脑延髓池侧方的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，使小脑自然塌陷后进一步剪开蛛网膜。置入硬质内镜(德国STORZ4mm，30°)，仔细观察神经、血管走行，辨认责任血管与受累神经根之间的关系，辨认岩静脉主干及其属支走行，尤其注意显微镜的视野死角，避免遗漏责任血管，退出神经内镜;在显微镜下将责任血管充分游离后推离，将Teflon垫棉垫入责任血管与脑干之间，显微镜下完成责任血管减压后，再次置入神经内镜在无牵拉或轻度牵拉的情况下查看受累神经根与责任血管有无接触、Teflon棉大小及位置是否合适、神经根松解情况以及有无遗漏的责任血管，术毕仔细冲洗术区，严密缝合硬脑膜，钛网修补颅骨缺损，逐层关颅，术后切口加压包扎。术后以患者自述患侧疼痛减轻或消失为手术有效或治愈。

2 结果

内镜下观察责任血管:单纯小脑上动脉35例、小脑前下动脉1例、椎动脉1例，余3例患者未发现明确责任血管。本组治疗有效率为87.5%(35/40)，术后并发患侧听力障碍2例，随访期间好转。3例患者显微镜下未发现责任血管，重新置入神经内镜仔细探查，于内听道嵴，粗大的岩静脉主干后探查到责任血管并行减压术。

3 讨论

原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)一般是指在一侧三叉神经分布区域出现反复发作的阵发性剧痛，多由一侧三叉神经的上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支。原发性TN多发生于成年及老年人，女性略多于男性，右侧多于左侧[3]。MVD治疗三叉神经痛既能有效缓解疼痛，又能保留三叉神经的功能，是治疗三叉神经痛的首选方法。但由于显微镜视野的局限性，脑桥腹侧三叉神经根显露不完全，术中责任血管判定不明确，盲区操作容易造成对小脑、面听神经及三叉神经的过度牵拉，导致复发率和并发症发生率增高。由于显微镜视野的局限性，术后患者疼痛未缓解的可能原因有:①三叉神经脑干段显露不佳，责任血管遗漏或判断失误;②涤纶垫片放置位置不当，减压不充分;③垫片放入过多或构成新的压迫;④垫棉放置过少，使血管减压不充分;⑤局部蛛网膜松解不彻底，放置垫棉后责任血管张力较大，导致责任血管再次造成压迫。因此，神经内镜辅助MVD治疗三叉神经痛具有其独特的优越性。

1974年内镜开始应用于桥小脑三角区手术，20世纪90年代学者们对此进行了深入研究，1993年McKennan[4]报道，应用神经内镜辅助显微手术治疗三叉神经痛。桥小脑三角区位置相对较深，集中了三个神经血管复合体，神经间距最大仅5mm，手术空间相对狭小，内听道嵴等造成的解剖死角普遍存在，不利于在手术过程中显露面神经REZ区(神经出/入脑干区)及处理术中意外，术中极有可能遇到术野“盲区”。桥小脑角池为桥小脑三角区神经血管提供了自然解剖通道，潜在间隙的充分空间使神经内镜辅助治疗这一区域病变成为可能。

由于神经内镜的镜头可以进行大角度旋转，观察桥小脑三角的解剖结构具有独特的优点，能较好地弥补显微镜的缺陷。目前，采用神经内镜进行MVD及辅助切除肿瘤已经成为一种趋势[5]。李林繁等[6]总结神经内镜在原发性TN MVD中的辅助作用是:①增加显微镜下的照明，显微镜下景深明显拉长;②减轻对小脑及脑神经，主要是面听神经的牵拉;③成角内镜可消除桥小脑三角区间隙内的面听神经、迷路动脉、内听道嵴、漂浮的蛛网膜、岩静脉、其它微血管，主要是内听道嵴造成的显微外科的解剖死角;④有利于分离粘连增厚的蛛网膜，减少对微血管的损伤;⑤有利于辨认责任微血管及责任微血管与三叉神经根REZ的关系;⑥有利于判断垫入Teflon棉的正确性，判断减压效果。

目前，并没有与使用内镜有关的MVD并发症的报道，但神经内镜手术同样存在不利因素，一是深度判别觉较差，二是需要手眼协调配合[7]。首先，神经内镜入颅后无法观察镜头后方或者镜头两侧的结构，在变换观察位置或方向时可能损伤周围的结构。其次，神经内镜提供的是二维影像，图像信息缺乏立体感。多数神经外科医师不熟悉神经内镜的图像和操作技术，虽然利用神经内镜和显微镜图像融合技术有望解决这个问题，但该技术尚不成熟，且对于后颅窝容积狭小、蛛网膜显著增厚粘连、责任血管复杂的病例，完全神经内镜下MVD不仅在技术上难以实现，而且勉强实施可能导致严重后果。另外，神经内镜光源产生的热量也可导致周围结构的热损伤，利用神经内镜的冲洗系统能够保持镜头清洁，减少氙光源释放的热量对组织造成的热损伤。

综上所述，神经内镜辅助治疗三叉神经痛能提高手术成功率，但要求术者熟练桥小脑三角区的显微解剖知识及具备良好的神经内镜操作能力，以避免不必要的副损伤。

[1]Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al.The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].N Engl J Med, 1996, 334(17): 1077-1083.

[2]Charalampaki P, Kafadar AM, Grunert P, et al.Vascular Decompression of Trigeminal and Facial Nerves in the Posterior Fossa under Endoscope-Assisted Keyhole Conditions[J].Skull Base, 2008, 18(2): 117-128.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉: 湖北科技出版社,2005.1025-1032.

[4]McKennan KX.Endoscopy of the internal auditory canal during hearing conservation acoustic tumor surgery[J].Am J Otal, 1993,14(3): 259-262.

[5]Günther T, Gerganov VM, Stieglitz L, et al.Microvascular decompression for trigeminal in the elderly: long term treatment outcome and comparison with younger patients[J].Neurosurgery,2009, 65(3): 477-482.

[6]李林繁, 彭彪.神经内镜辅助的微血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J].中国临床神经外科杂志, 2008, 6(13):348-349.

[7]Teo C, Nakaji P, Mobbs RJ.Endoscope-assisted microvascular decompression for trigeminal neuralgia: technical case report[J].Neurosurgery, 2006, 59(4 Suppl 2): 489-490.