127例严重胸外伤治疗分析

李 旭，马建强，王 曦，杨绍军，凌 峰，赵芝婧

2002年2月～2012年3月，我院共收治重症胸部损伤127例，总结如下。

临床资料

1 一般资料 男性94例，女性33例;年龄12～68岁，平均34岁。致伤原因:道路交通伤54例，锐器伤32例，高处坠落伤18例，重物砸(埋)伤12例，自发伤4例，枪弹伤3例，医源性损伤3例，爆震伤1例。损伤类型:多发肋骨骨折84例，合并胸骨骨折12例，椎体骨折8例，肢体骨折29例。肺挫(裂)伤76例，右主支气管断裂2例，右主支气管断裂合并右肺动脉裂伤1例;食管破裂7例，心脏挫(裂)伤16例，心脏穿透伤11例，其中合并三尖瓣前瓣裂伤1例，三尖瓣前瓣裂伤并健索断裂1例;胸腹联合伤29例，其中肝破裂12例，合并下腔静脉裂伤1例;胃肠破裂4例，脾破裂4例，外伤性膈疝5例。合并颅脑损伤12例，肾挫裂伤6例。根据胸部创伤AIS-85临床用缩表［1］，AIS评分:33例3分，52例4分，42例5分。

2 方法 全组胸腔闭式引流51例，心包穿刺引流8例，剖胸探查57例，其中双侧剖胸探查6例。肺裂伤修补16例，肺裂伤修补加肋间血管缝扎7例，肺裂伤修补加肋骨骨折切开复位固定2例，肺裂伤修补加心脏裂伤修补4例，肺楔形切除3例，肺叶切除2例，全肺切除1例，支气管吻合2例，支气管吻合加肺动脉裂伤修补1例，心脏穿透伤修补11例，其中2例Ⅱ期行三尖瓣裂伤修补及乳头肌-健索成形术，食管裂伤行食管修补5例、纵隔引流2例，外伤性膈疝修补5例。肋骨切开固定6例。同期肝破裂修补12例，肝破裂加下腔静脉裂伤修补1例，脾切除5例，肾裂伤修补和左肾切除各1例，胃肠修补6例，颅内血肿清除2例。全组气管切开23例，呼吸机支持35例，血液透析5例。

3 结果 全组127例，治愈111例，死亡16例，其中死于失血性休克9例，多器官功能衰竭2例，呼吸窘迫综合征3例，心功能衰竭和肺栓塞各1例。

讨 论

全组死亡率12.6%，高于国内大宗报道的10.8% ～12.3%［2］。分析其原因如下:(1)本组致伤原因主要是道路交通伤、锐器伤、高处坠落伤和重物砸埋伤，死亡病例多数为锐器伤所致的心脏或大血管损伤，部分病例入院时即合并严重失血性休克和多器官功能障碍，已失去最佳救治时机。(2)漏诊和误诊，出现延误治疗或治疗不当。闭合性重症胸部损伤中，心脏挫伤的发病率为10% ～75%［3］。本组1例双侧肋骨骨折、肺挫伤，入院后7h猝死，尸检结果为大面积心肌挫伤。挤压综合征以肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭为主要表现，明确诊断后，应积极行血液透析等综合治疗［4］。本组3例伤后出现肉眼血尿，曾误诊为“肾挫伤”，经尿肌红蛋白检测阳性予以确诊，行血液透析等治疗，1例治愈，2例死于多器官功能衰竭。(3)冠状动脉左前降支断裂临床少见，本组1例心脏裂伤缝合止血，术后反复出现室性心律失常和心脏骤停，再次开胸探查明确诊断，术中死于失血性休克和心功能衰竭。

本组值得警惕的漏诊还有:(1)心脏破裂时，手术医生多侧重于修补裂口以达到迅速止血，而忽略心脏内结构损伤。本组2例，1例术后5d发现心脏杂音，经心超检查提示三尖瓣前瓣脱垂、健索断裂，三尖瓣中-重度返流;1例于术后9个月因活动后心悸、胸闷加重再次入院，心超提示右心室扩大，三尖瓣前叶穿孔，三尖瓣重度返流。因此心脏破裂修补术后，常规复查心脏超声非常必要。(2)肺脂肪栓塞综合征在合并胸外伤时不易诊断，本组1例为右侧多发肋骨骨折，右侧血气胸合并右胫、腓骨骨折，术后48h岀现呼吸困难加重，误诊为“肺水肿”，因患者出现尿脂肪滴再次复查胸片后确诊。

通过本组病例的救治，我们总结以下经验:(1)严重肺挫伤、肺爆震伤、连枷胸和ARDS患者应立即行气管插管或气管切开，以呼吸机辅助治疗;(2)开放性损伤一旦明确已达胸腔，应立即行剖胸探查;(3)对可耐受手术的连枷胸患者，早期行肋骨切开内固定术，可有效减少ARDS的发生和呼吸机支持治疗时间;(4)任何原因引起的食管破裂或穿孔一经明确，应积极进行手术修补或纵隔引流术，以避免因纵隔感染而导致的病情加重，失去手术机会;(5)合并截瘫患者多岀现咳嗽无力、肺运动减弱等，应尽早行气管切开，以利于吸出呼吸道分泌物，预防或控制肺部感染;(6)对严重复合伤患者，乌斯它丁等药物的应用对重要器官的保护和功能恢复有益。同时，建立健全的多科室协作机制，才能达到对重症胸外伤迅速、准确、全面的诊断和治疗，提高抢救成功率。

［1］ 何鹏．重症胸部创伤救治［M］．北京:人民军医出版社，2002:12－13.

［2］ 毕克毅，王志强，王俊杰，等．重症胸外伤93例救治体会［J］．中国现代医学杂志，2012，22(3):56 －58．

［3］ Olsovsky MR，Wechsler AS，Topaz O．Cardiac trauma:dignosis，management，and current therapy［J］．Angiology，1997，48(5):423 －432.

［4］靳风烁，梁培禾．挤压伤和挤压综合征的发病及救治［J］．创伤外科杂志，2010，12(2):191 －192.