1例先天性心脏病室间隔缺损合并肺动脉高压的护理

董凯艳 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州434020）

肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和／或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。在静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为18～25mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。根据肺动脉压力值可以将肺动脉高压分为轻、中、重3个等级。我院2012年11月收治1位先天性心脏病、室间隔缺损伴肺动脉高压 （重度）的患者，现将护理体会总结如下。

1 病 例

患者男，20岁。患者二十余年前因体检时发现有心脏杂音，儿时易感冒发烧，4岁后好转，2年前无明显诱因出现咯血，约20ml，治疗后好转，患者现无咳嗽、咳痰，无发热及呼吸困难。活动后口唇发绀，于亚洲心脏病医院就诊，行心脏彩超检查提示：先天性心脏病、室间隔缺损伴肺动脉高压 （重度）。患者于保守治疗半月后入我院，2012年11月17日门诊以先天性心脏病、室间隔缺损收治。完善相关检查后于2012年12月2日在全身麻醉低温体外循环下行室间隔缺损修补术，术后至今恢复顺利，既往有青霉素过敏史。

2 临床表现

肺动脉高压患者早期无明显的、特异性的症状，临床早期诊断困难。最早的症状为劳力性呼吸困难，其他常见症状包括胸痛、咯血、晕厥、下肢水肿等右心衰竭的表现。①呼吸困难：表现为进行性活动后气短，伴随着疲乏和活动耐力下降等，严重肺动脉高压患者休息时也可出现呼吸困难。②胸痛和晕厥。③咯血 （该病人的症状）。④其他：左心衰竭的表现为端坐呼吸、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，夜间睡眠时保持半卧位，不能平卧，以免下肢浮肿加重，出现腹水或胸水，少数患者出现心包积液。

3 护 理

3.1 术前护理

1）避免控制诱发因素，预防晕厥的发生。心脏不能很好的发挥泵血作用或出现节律方面的问题，或者心率过快过慢等神经系统导致晕厥。

2）指导患者坚持正确的氧疗，缺氧会导致肺动脉高压，同时肺动脉高压本身也导致血液中氧含量减少，血中的含氧量降低可加重肺动脉高压。

3）指导患者适当的运动，提高活动耐力。

4）饮食的指导：①营养均衡；②增加蛋白质的摄入量；③少食多餐；④低盐饮食。

5）预防感冒，做好心理护理。

3.2 术后护理

合并肺动脉高压的先天性心脏病病人，术后护理有一定的难度，许多因素可导致病情恶化，甚至发生危险，因此我们要严密监测。

1）肺动脉压监测。用漂浮导管持续监测肺动脉压力的变化，维持肺动脉平均压在20～30mmHg。

2）呼吸道的管理 （重点）。恢复和维护肺功能，防止肺高压危象的发生是术后病人恢复的关键。肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素，因此术后呼吸机辅助通气的时间较其他疾病要长。重度肺动脉高压的术后呼吸机辅助时间＞72h，该病人使用呼吸机辅助通气120h（5d）。合理调整呼吸机参数：保持呼气末正压 （PEEP）4cmH2O，可增加肺泡容量，防止肺不张。

3）有效镇静。保持呼吸道通畅有效的镇静可以降低病人的应激性，常见镇静的药物：力月西、芬太尼、阿端、吗啡、非那根等。充分镇静下及时清除呼吸道分泌物，增加通气及气体交换功能，防止肺不张、肺炎的发生，吸痰时要严密观察患者有无缺氧以及肺动脉压力的变化，吸痰时如肺动脉压力升高应立即停止，以免引起肺动脉高压危象。同时还要注意气道的湿化，防止气道内分泌物沉积，形成痰痂，影响通气供氧。

4）调节呼吸机参数达到适宜的血气指标。当PO2＜50mmHg时肺血管阻力迅速增加，H＋升高也加重缺氧性肺血管收缩，导致肺动脉压波动。术后适度的过度通气能提高PO2，减低PCO2。术后应每2～4h查血气并保持PCO2为30～35mmHg，必要时可根据病情变化随时复查血气。

4 小 结

右心导管检查是确定肺动脉高压程度的金标准。恢复和维护肺功能，防止肺高压危象的发生是术后病人恢复的关键。肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素，因此术后呼吸机辅助通气的时间较其他疾病要长。指导患者坚持正确的氧疗，缺氧会导致肺动脉高压，同时肺动脉高压本身也导致血液中氧含量减少，血中的含氧量降低可加重肺动脉高压。适当运动及高营养饮食的摄入，可促进康复。