121例大咯血患者急诊手术治疗临床分析

陈 锋，朱金陵 （荆州市胸科医院胸外科，湖北 荆州434020）

咯血是一种呼吸内科及胸外科的急诊，严重时可造成失血性休克或窒息等症而危及患者生命，病情危重，无时间性，给人民的生命健康造成极大威胁。在临床上凡单次咯血量超过300ml或者24h内咯血量达600ml以上者即可诊断为大咯血［1］。大多数咯血患者可经止血药物或介入等治疗方法治愈或缓解，少数患者虽经各种非手术治疗仍难以止血，此时保守治疗死亡率为22%～50%，而手术治疗存活率在80%以上［2］。我院2003至2011年间行急诊手术治疗大咯血患者121例，治疗效果满意，现结合文献资料分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组121例，其中男84例，女37例。年龄21～62岁，平均42岁。病程1～15年，均有反复多次大咯血史。24h咯血量小于600ml 52例，600～1000ml 47例，大于1000ml 22例。所有病例均经内科保守治疗及介入治疗疗效欠佳，或复发。根据术前X线胸片及胸部CT和术后病理证实出血源于肺结核空洞37例，结核性支气管扩张23例，肺结核继发曲霉菌感染18例，慢性肺脓肿17例，支气管扩张症16例，肺癌7例，肺动静脉瘘等血管畸形3例。

1.2 手术方式

患者均于大咯血间歇期急诊手术。采用静脉复合麻醉，双腔气管插管。肺叶切除104例，其中右上肺叶切除33例，右下肺切除16例，右中肺切除9例，左上肺叶切除23，左下肺叶切除14，左下肺叶切除＋舌段切除9例；全肺切除2例，双叶切除9例，肺段切除6例。

2 结 果

118例患者术后停止咯血，3例患者术后再发咯血，原因为术后结核复发及余肺再发支气管扩张，咯血量不大，内科治疗后好转。11例术后出现并发症，包括肺不张5例，切口感染3例，脓胸1例，心律失常2例。全组无死亡病例。

3 讨 论

大咯血发生后致死率高，其主要致死原因系窒息及失血性休克。因此，救治大咯血病人，若内科保守治疗或介入治疗无效，或短期内复发，其咯血仍威胁病人生命者，宜积极手术治疗［3］。

3.1 手术时机及术前准备

大咯血患者均有不同程度的低血容量休克，对心、脑、肾等器官损伤大。出血部位的明确、手术时机的选择、术前积极充分的准备，是手术成功的关键。大部分大咯血患者能通过术前体征、影像学资料、支气管造影等检查，明确出血部位，部分患者可通过咯血间歇期纤支镜检明确出血部位。一旦明确手术指征，术前应积极抗休克治疗，保证各器官的灌注，充分备血，大咯血患者咯血无具体时间性，各科室应紧密配合，保证手术准备能在1～2h内完成。我们认为大咯血急诊手术适应证：①咯血量大，经药物治疗或介入治疗无止血趋向，或短期内复发［4］。②单侧肺内病变，内科治疗病灶不能恢复者，如结核性纤维空洞、肺曲菌球、毁损肺、支气管扩张、慢性肺化脓症等。③已确定出血部位，咯血严重威胁生命者。手术时机十分重要，此类病人病情瞬息万变，大咯血发作期，麻醉风险高，手术宜在大咯血间歇期进行，此举可一定程度降低麻醉风险。

3.2 术中及术后处理

所有病例术中均采用静吸复合麻醉，插入双腔管，防止术侧出血流至对侧造成窒息。术前积极对患者进行评估，根据术前相关影像学检查资料、纤支镜检结果、既往病史、体征等确定出血部位。初步分析制定手术方式，多采取后外侧切口快速进胸，大咯血患者出血多来至于体循环［5］，故往往胸腔内粘连严重，胸壁内侧枝循环多，此时不可盲目分离，造成不可控制的广泛出血，分离粘连应小心、仔细，对于纤维索条状粘连，一定予以结扎，对于胼胝状粘连无法剥离者，可通过胸膜外分离。出血间歇期，气管内血块凝集，可造成肺叶的不张，给术中判断出血的来源造成困难。可根据术中仔细探查肺内病灶、支气管旁淋巴结等情况，再结合术前肺出血定位综合判断需要切除某肺。出血量大者，首先处理支气管，予以双"7"号丝线结扎出血部位支气管，再解剖肺门，对于支气管动脉，常规予以结扎，切断支气管后可经断开的支气管残端吸出余肺内积血，保证支气管通畅。对于左下叶支气管扩张大咯血而行左下肺叶切除术的病例，同时加左上叶舌段切除为好。其原因系左下肺叶切除后，左上叶代偿性扩张，舌段支气管易下坠成角，造成反复阻塞性炎症，再次形成支气管扩张致再发咯血，本组中1例术后再发咯血者，考虑与此有关。术后常规呼吸机辅助呼吸，心电监测24～48h，麻醉完全清醒后拔除气管导管，积极行抗炎、祛痰、纠正贫血、强化抗痨等处理，防止并发症发生。对于痰液粘稠不易咳出者，可行雾化排痰及纤支镜吸痰。

虽然大咯血是危及患者生命的急危症，但是经过积极充分的准备，急诊手术治疗大咯血患者，疗效确切，是挽救患者生命行之有效的治疗手段。