中西医结合治疗肠系膜上动脉压迫综合征

常雅婷，杨锡燕

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院 老年病科，天津 300193)

肠系膜上动脉压迫综合征(SMAS)，亦称良性十二指肠瘀滞证，是肠系膜上动脉或其分支与腹主动脉之间的距离变小，致夹在其中的十二指肠水平部或升部受压而造成的排空困难，出现间歇性发作的慢性肠梗阻[1-3]。发病以体型瘦长的女性为多，罹患年龄多在20～40岁，儿童亦可患此疾病。本病也见于体质量快速下降、长期卧床或有脊柱前突的病人。临床主要表现为逐渐发生的上腹胀痛或绞痛、恶心、呕吐，于食后数小时或更短时间发作，俯卧位或胸膝位可以缓解症状。X线钡餐透视检查可见十二指肠近段扩张,钡剂瘀滞，胃与十二指肠排空延缓[4]。笔者在实习期间遇到SMAS病案1例，现介绍如下。

1 病案举例

患者,女，43岁，因间断食后呕吐，排便不利半年余加重4 d就诊我院。患者半年前无明显诱因出现食后呕吐，呕吐物为胃内容物，几乎无排气，大便7～10 d一行，月经期上述症状明显，发作渐进性频繁，伴明显消瘦。入院前4 d患者症状较前加重，自觉气体自下腹部向上冲，腹部胀满，灌肠后排出少量黄色球状便，次日排出少量黑色稀便，自觉症状较前略缓解。查体：体温：36.5 ℃，血压:110/90 mmHg，心率:91次/min，律不齐(房性早搏)。入院时患者神志清晰，精神弱，面色晦暗，呼吸尚平稳，嗳气厌食，食后即吐，呕吐物胃内容物，偶伴少量黄绿色涎液，腹部胀满、疼痛，喜温喜按，四肢畏寒，周身汗出，俯卧位症状减轻，小便正常，大便难，寐差，舌红，苔白腻，脉弦细。触诊上腹部轻压痛，无反跳痛，可见胃肠型，未见胃肠蠕动波，腹部听诊偶可闻及振水音。辅助检查：胃镜显示：慢性胃炎伴胆汁反流。上腹部彩超提示：胃潴留，十二指肠受压综合征。上消化道造影：可见十二指肠扩张，黏膜皱襞增粗。全消化道造影：1)肠系膜上动脉压迫综合征；2)慢性胃炎伴轻度食管裂孔功能不全；3)十二指肠球炎。西医诊断：SMAS。治以补液及镇吐、改善胃肠道运动功能、缓解平滑肌痉挛等治疗，予舒丽启能、奥美拉唑钠、山莨菪碱等。并嘱患者餐后俯卧位20 min。中医诊断：呕吐证属脾胃阳虚证。治以温中健脾，和胃降逆。予调胃承气汤辨证加减：生大黄10 g，芒硝10 g，炙甘草10 g，焦槟榔10 g，吴茱萸6 g。《伤寒论》第166条：“伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。”余无言曰：“膈上之邪既因吐而越，腹中之热再因导而去。”[5]故予芒硝大黄轻泻胃肠中的郁热，炙甘草培补脾气,焦槟榔辛开苦降，消积导滞，破气除胀[6]，佐以吴茱萸既可散脾中之寒气，复胃中之热力,又可以佐制硝黄之寒性。3剂汤药之后，患者腹痛、呕吐明显缓解，大便下，但仍有四肢畏寒,胃脘痛，喜温喜按，舌淡苔薄白，脉沉细。峻下之药当中病即止，故依病情变化更换处方，拟理中汤合桂枝芍药汤加减:干姜6 g，炙甘草10 g，党参15 g，白术10 g，桂枝10 g，白芍15 g，吴茱萸6 g，熟大黄10 g。参术姜草温补中焦，使阳气得以展布[6]，阳气行则黏浊散去；桂枝可通阳化气；白芍柔肝缓急止痛，还可收敛脾气；生大黄改为熟大黄，药力减缓，但作用仍在。继服4剂，呕吐次数较前明显减少，胃脘偶有作痛，少量纳食,食后呕吐次数减少。4剂药尽,询患者时有嗳气、胃脘痞满，第3次调整处方，去大黄，加木香10 g，砂仁10 g，白扁豆10 g，香附10 g，半夏10 g，黄芩6 g，取半夏泻心汤治寒热错杂痞证之意，木香、砂仁和胃醒脾，白扁豆甘温补脾化湿[6]，3药用以健运脾气，增加患者食欲，配以香附疏肝理气。继服5剂，未发呕吐，大便可。再查患者，自诉少气懒言,乏力，纳少，此为中气不足，脾胃运化功能较弱，水谷精气不能布达四肢之故，治以升提中气，培补脾土为本，处方以补中益气汤。调理1周后，患者上述症状改善，未发呕吐，好转出院。

2 小结

笔者认为，从中医角度分析SMAS大致可分为3期:初期急则治标，通腑泄热，处方以调胃承气汤加减；中期临床症状缓解，可标本兼治，以脾胃阳虚为主，予理中汤加减，益气健脾，振奋中阳;后期补益中气，予补中益气汤补脾气，疏肝气，降胃气，渐扶正气[7]。SMAS的中医治疗除上文论述的内容外，在临床中更重要的是要求医者可以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[8]。

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[3]张宜青,于向东,孙跃民.以高血压为主要表现的肠系膜上动脉压迫综合征1例[J].武警医学院学报,2011,20(5):406,409.

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[8]余无言.图表注释伤寒论新义[M].千顷堂书局出版,1956:252-253.