严重创伤救治若干新进展

赵小纲

近20年来，随着城市建设和交通的高速发展，以及汽车数量的急剧增加，创伤呈不断增多之势。2007年卫生部发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约2亿人次，因意外伤害导致死亡70多万人，占死亡总人数的9%左右，从20世纪50年代的第9位死因已上升至目前的第5位。道路交通事故和生产事故是当今我国引发创伤的最主要原因，往往发生严重创伤，且多发生在青壮年，其潜在寿命丧失年数(指平均寿命与死亡时年龄之差)远大于其他疾病。笔者就近十年严重创伤救治中的若干新进展进行阐述，介绍如下。

1 严重创伤伤情评估策略

在不影响结局的前提下尽早明确诊断是严重创伤伤情评估的基本原则，早期强调“简洁不耽误”，病情稳定后强调“全面不遗漏”。严重创伤应强调早期至少全身检查3次:(1)初次评估:重点是气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤;(2)再次评估:明确各部位需要急诊手术或损伤控制的创伤;(3)全面评估:收入病房或EICU后应进行从头到脚检查，常能发现在急诊室内容易遗漏的微小损伤，有时甚至是大的和(或)可能潜在的致命损伤。在严重创伤的早期救治中的紧急伤情评估是整个创伤小组的共同任务，必须强调时效性，降低漏诊率的关键是遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致伤机制、影像学、规范体检、动态评估及复苏无效时的重点评估。如果患者没有明显外出血，复苏、甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，往往提示有持续活动性出血存在。此时应重点再次评估的部位包括:(1)颅腔:是否有颅底骨折活动性出血未有效控制或颅内损伤进行性变化;(2)胸腔:是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等;(3)腹腔:腹腔内实质性脏器出血是否有效控制，空腔脏器破裂导致的污染和出血有无漏诊等;(4)盆腔:是否存在不稳定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致的进行性血肿;(5)下肢长骨骨折，可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，应对照检查双侧肢体。尽管影响严重创伤伤情评估的因素复杂，涉及急救体制、检查设备、医生水平、患者伤情等多个方面，临床上要做到“既快又好”，标准化培训、高效率执行是关键，有近60%的漏诊是有可能被避免的［1］。

2 院前与急诊室液体复苏策略

针对有活动性出血的创伤失血性休克患者，建议损伤控制限制性液体复苏［2-4］，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。其依据是在有活动性出血存在的情况下，提升血压可加重出血;液体复苏使血压升高后，可机械破坏已形成的血凝块，使已停止的出血重新开始;随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张，不利于止血;大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液黏稠度，而使出血加重。

限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在止血前仅输注少量液体以维持生命。持续顽固的严重创伤失血性休克患者的抗休克治疗要进行持续的复苏，注意纠正凝血功能、酸中毒和维持体温正常，如需大量输血则要考虑早期执行大量输血的治疗方案［5］。建议复苏开始就以一定比例输注浓缩红细胞、冰冻血浆和新鲜浓缩血小板。监测复苏的效果，注意不仅是血压和心率，还需依靠碱剩余、血乳酸、组织血红蛋白氧饱和度(StO2)等指标来纠正代谢的状态。

3 重视创伤凝血病，强调损害控制复苏

长期以来，人们一直认为创伤凝血病是在患者受伤入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤后的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。Niles等［6］报告患者到达急诊室时凝血病的发生率为38%，死亡率较无凝血病者明显增高(24%:4%)。入院时发生凝血病者更容易发生急性肺损伤、急性肾损伤和多脏器功能衰竭，ICU和总住院时间延长［7］。尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低创伤死亡率的关键［8］。因此，必须早期重视创伤凝血病高危患者的识别。

损害控制外科(damage control surgery，DCS)是近十年来创伤学领域的重大进展，强调对严重创伤患者早期简化止血和去污染手术的操作，尽快将患者转入ICU积极救治低体温、酸中毒、凝血病的“致死性三联征”，在患者内环境改善后再施行确定性手术。DCS的实施明显改善了严重创伤患者的救治效果，并已经在国内创伤救治的临床中得到较普遍的应用。但是，DCS早期主要通过输注晶体液和浓缩红细胞应对休克低血压，对凝血病的纠正主要在首次手术后进行，这在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温而可能增加患者死亡。2006年美军正式提出“损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)”的概念［9］，迅速得到国际创伤界的认同，还被评为2007年美军十大发明之一。DCR的主要内容包括［10］:(1)允许性低压复苏;(2)识别和预防低体温;(3)纠正酸中毒;(4)早期立即纠正创伤凝血病。它和DCS的关键区别是，强调在创伤早期实施DCS的同时就应该采取积极措施来纠治凝血病。最近Duchesne等［11］报告，在DCS剖腹手术的同时应用DCR措施，与传统复苏组比较，创伤患者ICU的住院时间从20d缩短至11d，30d生存率提高到73.6%。重视并推广DCR理论对进一步改善严重创伤患者的救治效果将具有重要意义。

4 多学科协作，提高血流动力学不稳定骨盆骨折的救治水平

血流动力学不稳定骨盆骨折的死亡率可高达10%～40%［12］，随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，其处理充满挑战，也存在着争议。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制的问题，而70%以上的此类病人有动脉损伤出血且往往难以处理。处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队，处理的流程包括了诊断性评估、液体复苏策略、无创性骨盆固定和(或)支架外固定、腹部评估和腹膜外填塞、无损伤血管钳嵌夹、经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗、损害控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤等关键性决定等内容。

对骨盆骨折合并动脉出血难控制的失血性休克患者，可选择经皮穿刺腹主动脉球囊阻断［13］。球囊导管血管阻断术主要是在肾动脉以下用乳胶气囊将主动脉内血流阻断，单次阻断时间原则上不超过60min，可以作为急救的一种方法，最大限度控制动脉性出血，并为接下来的血管造影或手术干预提供时间。采用这种技术必须在创伤后尽快做出决定，从而尽可能减少动脉阻断的时间。

骨盆骨折引起髂总或髂外动脉损伤的损伤控制学处理技术包括无损伤血管钳临时嵌夹、血管结扎和临时血管分流术［14］。开放性骨盆骨折如果有可能可以考虑先用无损伤血管钳临时嵌夹以控制出血，然后根据血管损伤情况施行血管结扎和临时血管分流。进行血管结扎相关的高截肢率和高死亡率是不容忽视的问题。髂总和髂外动脉的临时分流是另一种损伤控制学的处理方法，即将损伤血管和远端主要血管临时进行桥接，这样既解决了出血的问题又解决了远端肢体和器官的缺血问题，之后待患者情况稳定后再进行确定性的血管修复治疗。实施血管分流能减少截肢率，还有望提高患者的存活率。

血流动力学不稳定骨盆骨折的处理仍然是重大的挑战，多学科协作的治疗显示了最佳的疗效，建议通过更多的临床经验积累加以改进与提高。

5 探索与推进严重创伤的专业化救治

尽管国内近十年来在创伤救治领域取得了长足的进步，但严重创伤对患者的生命产生极大的威胁，必须及时给予有效的生命支持，这涉及从现场、院前急救到院内急诊、ICU/专科救治、康复治疗的整个过程。西方国家目前已经建立比较成熟的创伤救治体系，实施创伤分级救治制度，其核心就是对严重创伤实行专业化救治，集中优势资源和专业队伍处理最危重的患者，取得最佳效果。美国特拉华州从1998年～2007年建立创伤救治体系的10年来，ISS＞24分患者死亡率逐年下降(从45.7%到20.5%)，而对ISS＜24分患者的死亡率影响不大［15］。

当前国内各级医院已经重视创伤的救治，积极探索创伤的院内专业化救治问题，但各家医院开展创伤救治的具体形式不尽相同，包括传统的各外科专科协调救治、独立的创伤外科、依托于急诊医学科或某一专科发展甚至建立创伤专科医院的模式等。必须认识到，作为创伤学，在学科整体上与很多临床学科相互交叉、密不可分，不是简单的包含和被包含关系;作为临床专科的创伤外科，必须明确自身的核心特色，应该是在严重创伤特别是多发伤、复合伤的救治上发挥主导作用，积极联合相关专科，在生命支持和救治的整体性、时效性上体现综合的优势。手术处理是严重创伤复苏的重要手段，但创伤外科不应局限于此，首要的是熟练掌握创伤生命支持的全面知识与技能，整合和协调医院的优质资源到严重创伤的救治中。笔者认为，传统的各外科专科协调救治模式已经远不能满足目前需求，应探索与推进严重创伤的专业化救治。各地可以根据具体情况发展院内专业化救治模式，并逐渐建立区域创伤救治体系，核心是组建一支专业化的队伍并能连续提供高效、优质的创伤生命支持。其中很重要的内容还包括创伤ICU的建设［16］，需引起大家的重视。笔者单位从1995年开始严重创伤的专业化救治，形成以急诊医学科为主导、相关专科紧密合作的院内救治体系，包括从抢救室-手术室-创伤ICU-急诊创伤病房、专科病房-康复病房的流畅过程，培养了一支高素质的专业队伍，特别是加强创伤ICU的建设，极大地改善了严重创伤的救治效果。

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