负压封闭引流术联合皮肤移植应用于小儿大面积皮肤撕脱伤

李 岩，张志华，周莉萍，孔祥红，张宏图，刘 郭

交通事故致小儿皮肤撕脱伤逐渐增多，2009年2月～2011年8月，我们采用负压封闭引流(VSD)治疗小儿大面积皮肤撕脱伤8例，效果非常满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组8例，男性5例，女性3例;年龄11个月～4岁。均为交通事故所致皮肤撕脱伤。合并骨折4例，直肠撕脱1例，肝挫裂伤1例，尿道损伤1例。创面分布下肢5例，臀部2例，腰背部2例，会阴2例。面积10cm×9cm～40cm×35cm;就诊时间伤后2h～15d。

2 治疗方法 休克患儿立即输血、补液，尽快达到有效循环血量;骨折依据病情由小儿外科给予复位、固定，直肠撕脱给予腹部造瘘改道，延期复位等。生命体征相对平稳后，由我科给予简单清创，清除异物，去除明显坏死组织，间生态予以保留，彻底止血，1.5%过氧化氢、盐水、0.1%新洁而灭溶液冲洗，依据创面大小，裁剪VSD泡沫，确保与基底充分接触，适当缝合固定，根据创面大小，放置1到数个引流管，三通接头连接，创周皮肤清洁干净后，黏贴生物膜，超出创缘2～3cm，两侧对贴黏贴引流管，检查是否漏气，如夹闭远端引流管后，医用泡沫处于凹陷状态，则提示密闭良好。术后处理:持续低压负压引流24～48h，引流物减少后，改为间歇式。一般置VSD 7～10d后，去除敷料，如创面新鲜，肉芽形成，则予以移植自体头部断层皮片，如基底不新鲜或大部分肉芽形成，也可以再次清创，部分植皮，继续负压治疗，7d后根据基底情况选择植皮或继续负压治疗，直至创面完全修复。

3 结果 首次更换VSD敷料，6例感染患儿得到有效控制;8例经VSD治疗1～3次后，创面均缩小，肉芽形成快，新鲜，行1～3次植皮创面愈合。术后6～12个月随访，7例植皮区外形、功能满意，1例局部因条状瘢痕，需要整形，头部供皮区头发生长良好。典型病例见图1。

图1 患儿男，16个月，因车祸致全身多处外伤，骨盆骨折，肝挫裂伤

讨 论

VSD目前已被广泛应用于各类急、慢性伤口处理，但应用于小儿大面积皮肤撕脱伤的报道较少。我们的体会是:(1)伤后早期以抢救生命为原则，应分轻重缓急予以处理。该组患儿多合并其他外伤，伴休克表现，先予以输血、输液，维持有效循环血量，生命体征相对平稳后再进行VSD治疗。(2)早期清创时，力求简单，保守。去除异物、明显坏死组织，间生态予以保留，不必苛求彻底清创。一方面因为伤后早期坏死组织界限难以判断;另一方面，创伤大，出血多，时间长，加重休克。(3)术中彻底止血，术后严密观察引流量、性质等，薄膜下是否积液，引流管是否通畅等，及时对症处理，否则，大大影响治疗效果。(4)负压吸引方式，在急性渗出期及植皮术后48h，采用持续吸引，后改为间歇吸引，模式为吸引5min，停2min，负压值:80mmHg。(5)配合抗感染治疗技术，早期要高效、广谱、足量应用抗生素，厌氧菌不应忽视。(6)防止发生负氮平衡。治疗期间，加强血清白蛋白、血常规监测，及时补充。(7)充分利用头部供皮区。头皮被称为天然皮库［1］，有血循环丰富、毛囊多、头皮较厚，愈合快，相对面积大，可反复多次供皮，不留瘢痕，不影响头发生长等优点，要充分利用。本组患儿均采用头皮，取皮时，应用胶管止血带，同时注射肿胀液下，可使出血量控制在10ml以下，同时采用电动取皮刀，刻度准确，可切取边缘整齐、较大完整的皮片。由于VSD应用，对于部分肉芽形成区分次植皮成活率的提高，提供了可靠保证。

总之，VSD应用于小儿大面积皮肤撕脱伤，可有效控制感染，促进创面肉芽组织生长，提高植皮成活率。

［1］杨宗城.烧伤治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:465.