腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟骨骨折术后皮肤软组织缺损的临床应用

陈 云，黄广智

2009年1月～2012年9月，我科应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗5例跟骨骨折术后皮肤软组织缺损，取得良好疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组5例，男性4例，女性1例;年龄26～50岁，平均37．5岁。均系跟骨骨折术后发生局部皮肤不愈合伴钢板及骨外露。皮瓣切取面积:3cm×4cm～10cm×6cm。

2 手术方法 术前创面用负压封闭引流技术(VSD)缩小创面。采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位。术中上气压止血带。受区创面彻底清创、去除坏死组织及炎性肉芽组织，修剪创缘，反复冲洗创面，温盐水纱布湿敷。皮瓣设计以腓肠神经体表投影即窝中点至跟腱与外踝尖水平连线中点的连线为轴，外踝上5～7cm为皮瓣旋转点(穿支穿出点)。根据受区大小和皮瓣蒂所需长度沿轴线两侧设计皮瓣，皮瓣呈倒梨状，蒂部上宽下窄。先切开皮瓣近端及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜，显露腓肠神经与小隐静脉，术中应注意腓肠肌与神经血管轴蒂及皮瓣不能分离，不必刻意去解剖(本组1例行保留腓肠神经术后皮瓣坏死)，并确认将二者包含于皮瓣内。切断腓肠神经与小隐静脉。自深筋膜下分离，向远端掀起皮瓣，分离时注意将深筋膜与皮肤保留2～4cm的皮下组织，向远端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后，经皮下隧道或明道转移至受区缝合。供区直接缝合或游离皮片移植。

3 结果 3例Ⅰ期愈合，1例行保留腓肠神经术后第1d出现皮缘瘀血、肿胀，颜色呈咖啡色，术后第6d坏死面积达80%、行交腿皮瓣术后创面愈合。1例局部皮肤坏死，面积＜10%，予以换药后创面愈合。

讨 论

采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，该皮瓣具有组织量丰富、血运可靠、手术简便等优点。适于修复踝周软组织缺损。

有以下几点体会:(1)由于腓动脉存在变异，术前可行多普勒定位［1］。(2)常规结扎静脉远端;由于结扎了静脉干的近端，肢体远端回流的血液经浅静脉干灌入皮瓣，反而会增加皮瓣内静脉的压力，引起回流不畅而致皮瓣水肿，影响皮瓣成活，结扎静脉远端，以防止静脉血液返流;因为此时皮瓣远端的小隐静脉已被结扎，皮瓣内过多的血不能由小隐静脉通过皮瓣远端回流，如果不结扎蒂部小隐静脉，会导致皮瓣内回流负荷加重，静脉淤血，肿胀而影响皮瓣的成活［2］。(3)创面缺损:术前积极换药，创面用10%氯化钠溶液湿敷，促进肉芽组织生长。创面分泌物行常规细菌培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，待创面清洁后手术;本组术前创面采用VSD［3］缩小创面。(4)禁忌为保留皮瓣的感觉功能而保留腓肠神经;腓肠神经被血管网包围，分离神经时造成血管损伤并且血管蒂失去神经的支撑作用，皮瓣在向下翻转时，血管网易成锐角而影响血流［4］。本组1例早期以静脉回流障碍为主，但很快出现动脉血流障碍。

［1］李健宇，何强，徐麒，等．腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组17 例［J］．创伤外科杂志，2011，13(2):171．

［2］谷廷敏，隋志甫，赵志力，等．逆行腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和在小腿下段软组织修复中的应用［J］．中华损伤与修复杂志(电子版)，2011，3(6):342 －343．

［3］陈巨坤，王健，陈雷，等．负压封闭引流在急诊四肢严重软组织损伤中的应用［J］．创伤外科杂志，2011，13(5):460．

［4］曾述强，张功林．重建感觉的逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣失败二例［J］．中华整形外科杂志，2002，18(1):11．