曲艳津运用柴胡桂枝汤治疗郁证经验

李怀阔，曲艳津

（1．天津中医药大学，天津300073；2．天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

曲艳津运用柴胡桂枝汤治疗郁证经验

李怀阔1，曲艳津2

（1．天津中医药大学，天津300073；2．天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

经方；柴胡桂枝汤；温振胆阳；胆阳虚弱；郁证；曲艳津；医案；气机

抑郁症是以情绪低落为主要特征的情感性精神障碍，属于中医“郁证”范畴［1］。导师曲艳津系天津市中医药研究院附属医院脑病科主任医师，硕士研究生导师，师从名医何世英，从事中医脑病研究近30年，经验丰富。曲师循温振胆阳之法以经方加减治疗郁证效果显著。笔者有幸随师侍诊，受益良多，深感经方用药之妙。现选取导师以经方柴胡桂枝汤加减治疗郁证验案，介绍如下，以飨同道。

1 病案举例

王某，男，47岁，2011年12月12日初诊。患者以心情抑郁、头昏沉3个月，加重1个月为主诉，由家属陪同，寻师诊治。其于3个月前因家庭纠纷，气急恼怒而出现巅顶部头痛，自服“龙胆泻肝丸”“复方羊角颗粒”各3盒，头痛基本消失，但自此之后便觉头昏沉、食欲不振，并渐感疲劳乏力、反应迟钝、工作时精力难于集中，后渐见失眠，懒于起床，常因工作频频出错而自责内疚，对周围事物失去兴趣。至此次就诊时已近1月不能正常工作及料理家务。刻诊：双眉紧锁，愁容满面，端坐少动，自诉头昏沉，畏寒肢冷，左侧肢体时感麻木，常欲捶胸痛哭。脉左寸关虚弱，右脉弦缓，舌淡暗，苔白微腻。头颅CT未见明显异常改变。导师沉思良久，诊断：郁证，辨证：胆阳虚弱，气机失调。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡12g，黄芩9g，白芍9g，半夏9g，党参9g，黄芪15g，吴茱萸6g，桂枝9g，干姜6g，川芎6g，炙甘草6g，浮小麦30g，生姜5片，大枣7枚。4剂，水煎分2次服，日1剂。2011年12月16日2诊：头昏沉略有减轻，食欲较前有所改善，疲乏之感缓解，心情仍抑郁，畏寒肢冷，左侧肢体时感麻木。脉左寸关虚弱，右脉弦缓，舌淡暗，苔白微腻。上方增黄芪至30g，加附子9g，知母12g，余不变，继进4剂。2011年12月20日3诊：头昏沉、疲乏较前减轻，心情抑郁有所改善，左侧肢体麻木感减轻，畏寒肢冷略减，食欲明显好转。脉左寸关虚弦，右脉缓，舌淡暗，苔白微腻。药以中的，守上方继服7剂。

在患者随后的就诊过程中，曲师始终以柴胡桂枝汤为主方随症加减，前后调理共2月余，病情已基本得到控制。患者精神状态良好，情绪稳定，已能正常工作及处理家务，食欲可，无先前之疲劳乏力感，左侧肢体麻木基本消失，唯觉手足微发凉畏寒，劳累时略感头昏沉。师嘱其保暖避寒，适度运动，尤其要学会调畅情志，避免不良情绪的刺激，进行自我减压，保持平和的心态与积极的人生观。如此怡情易性，维持脏腑气机条达，方可利于疾病之康复，更可预防疾病之复发。随访至今，患者病情稳定。

2 体会

人体之阳气主兴奋、温煦、蒸化、升提。范平等［2］认为，《内经》指出“阳主动”，阳气为一身动力之源，而抑郁症以抑制、淡漠等表现为主，提示其发病与“阳气亏虚”密切相关。曲师认为胆阳不振者可发为郁证。胆属少阳，少阳为小阳、嫩阳，其应春气，宜生不宜伐，少阳不虚则太阳充沛，此即《内经》所言之“春三月，此为发陈，天地俱生，万物以荣……养生之道也。［3］”从脏腑角度言，胆阳实，则胆气亦壮，肝气有根，决断力强，人之精神振奋而不消极；从阴阳角度言，胆阳足，则阳气“生”之有源，阳气“长”之基础因而坚实，阳气“生”“长”协调有度方能行春夏之令，人之精神因而清明健旺；从五行角度言，胆阳升，则木气得以展放，肝之阳用畅泄，脾土清阳之气亦随之而生升，脏腑气机因之条达，精血津液得以通达输布。导师据多年临床经验将胆阳虚弱所致主要症状概括为3组：一为情绪低落、郁郁寡欢、对周围事物失去兴趣；二为畏寒、易疲劳而懒惰；三为纳谷不馨、泄泻。

名医张锡纯认为，柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药，并可兼治足厥阴，一药俱升手足少阳之气。而桂枝一味力善宣通，既可抑肝木之盛使之不横恣，又可理肝木之郁使之条达。桂枝的升降浮沉属性为升浮，可温生肝阳，补木以生火［4］。柴胡亦有升发肝阳之作用，温则气行血畅［5］。导师认为，柴胡桂枝汤中柴胡、桂枝共为君药，2药合于辛温之生姜、甘温之炙甘草，可行升胆阳，疏肝气之功；党参补脾气以助其升清，半夏和胃气以促其降浊；黄芩清气机失调之郁热，诸药合用共奏温胆疏肝，升脾降胃之功效，实为通调气机之良方。本方临床可用于郁证属少阳阳虚，气机失调者。正如陈建［6］认为温补少阳阳气，是治疗抑郁症的重要环节。黄锦鹏［7］认为六经之中，少阳为枢，为人身气机升降出入的枢纽，具疏利气机，通调水道之能，若少阳受邪，则枢机不利而百病生。覃家浪［8］认为，临床上许多精神疾病，诸如抑郁症和躁狂抑郁等情感性精神障碍等都与枢机不利及疏泄失调密切相关。

本案病因过服苦寒清泻肝胆之药，致胆阳受损，患者诸般症状皆由此而生。师以柴胡桂枝汤为基础方，加温热之附子、吴茱萸、干姜，强其振奋胆阳之功；益性温上升之黄芪、辛温展放之川芎，以助其春令之行；入甘凉之浮小麦，与原方中之白芍、大枣相合，3药共以益气养阴，敛液安神，一防阳损日久，累及其阴，二图阴中求阳，助阳恢复；后增知母者，以制诸般温药之燥热伤阴，更利于久服。

［1］蔡海英，章新根，熊卫红．抑郁症的病因病机［J］．长春中医药大学学报，2011，27（6）：960．

［2］范平，陈革妃．从“治未病”理论探讨阳虚体质抑郁症的防治［J］．河南中医，2011，31（4）：345．

［3］王庆其．内经选读［M］．北京：中国中医药出版社，2003：31．

［4］黄慧，唐娟．也谈桂枝“泄奔豚气”［J］．河南中医，2010，30（8）：817．

［5］李英英，贾晓玮，郭立中．周仲瑛教授用温法辨治肝胆疾病2则［J］．长春中医药大学学报，2012，28（2）：231．

［6］陈建．柴胡桂枝汤临证应用思路浅析［J］．光明中医，2010，25（5）：753－754．

［7］黄锦鹏．浅述经方治疗郁证［J］．河南中医，2012，32（6）：665．

［8］覃家浪．经方在精神疾病中的应用［J］．河南中医，2012，32（5）：551．

R256.28

B

1007－4813（2013）02－0221－02

2012－11－16）

李怀阔（1986－），男，硕士研究生。研究方向：脑病的中医治疗。