PICC导管多次多处异位1例正位处理

黄丽萍，熊邦琴，胡君娥

（长江大学荆州临床医学院）

（荆州市中心医院乳腺科，湖北 荆州434020）

经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）异位是指置管后导管头端不在上腔静脉［1］，而进入同侧或对侧颈内静脉、无名静脉、锁骨下静脉 （返折）、腋静脉 （返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉、奇静脉、右心房或右心室等部位［2－3］，是置管过程中发生率较高的并发症，其发生率为10%～60%［4］。若处理不及时常导致诸多并发症而缩短导管的使用时间。2012年9月我科成功处理PICC多次多处异位1例。现报道如下。

1 病 例

患者女，39岁。于2012年9月15日入院，在我院乳腺科经病理组织活检诊断为左侧乳腺浸润性导管癌，因需行术前新辅助化疗，经患者及家属知情同意后在彩超引导下经右侧贵要静脉穿刺中心静脉置管术。采用美国BD公司生产的PICC，型号5Fr，一次穿刺成功，送管至34cm时稍感阻力，停留片刻后继续送管通畅，待导管送至体表测定长度后暂不撤导丝 （因送管过程中感觉稍有阻力，考虑有异位入其它静脉的可能，以利于异位确诊后有效正位），注射器抽回血通畅，接肝素帽固定。X线摄片显示PICC在第4胸椎水平处异位于对侧无名静脉，立即回置管室按无菌操作行正位处理，过程顺利，再次拍片，提示导管异位右侧颈内静脉，返回超声科在二维及彩色多普勒超声引导下［5］正位，过程顺利，线阵探头扫描后显示导管斜行向下入右侧无名静脉，初步判定为导管正位成功。再次拍片，提示导管呈鱼钩状异位于奇静脉，再次正位成功。

2 处理方法

发现导管异位于对侧无名静脉后，协助患者去枕平卧位，上肢外展90°，测量穿刺点至同侧锁骨中点的距离，用导管头端截断处显示的长度减去穿刺点至同侧锁骨中点的距离作为导管应退出的长度，实际长度为14cm，去除原有贴膜，戴无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾，消毒穿刺点上下各10cm、两侧至臂缘，更换无菌手套，铺洞巾，建立有效的无菌区后将导管缓慢退出至应退出的长度，用肝素盐水冲洗退出导管部分上的血迹并湿润导管，助手协助患者将下颌靠近导管侧肩部，操作者匀速、缓慢送管至预定长度。当导管再次异位于同侧颈内静脉后，立即返回置管室，指导患者去枕平位，头偏向左侧，消毒、建立无菌区、退管及导管处理方式与第一次正位时的方式相同，不同之处为：当导管退出14cm后，彩超医生使用线阵探头于右侧胸锁关节上方向胸部后下方用力压闭右侧颈内静脉与右侧无名静脉汇合处，以阻止导管再次向右侧颈内静脉异位，接着操作者将导管缓慢按预定长度送回，彩超显示导管斜行向下入右侧无名静脉。拍片提示导管又异位于奇静脉，指导患者取站立位，将导管拔出4cm，助手用20ml生理盐水注射器接导管末端进行直式冲管，操作者缓慢送管至预定长度，拍片提示导管头端位于第六胸椎水平下缘。

3 体 会

PICC导管异位时有报道，但1人多次多处异位者罕见。导管异位后，应根据异位的情况及时采取科学的正位方法，禁止盲目的退管与送管，且正位处理应在置管后2h内完成［6］。整个过程应严格遵守无菌操作，导管退出后应使用肝素盐水清洗导管上附着的血迹并充分润滑导管，为导管顺利送入创造条件。在送管过程中发现稍有阻力时，即使送管成功，也暂时不撤出导丝，先拍X线片定位正确后，再撤除导丝，以利于导管异位时进行调整，本例患者未撤导丝，为正位处理提供了方便。在撤除导丝前应将导丝外端反折后用胶布固定，以防导丝滑入体内，并指导患者置管侧上肢尽量伸直，以防导丝折弯后不利于导丝拨出或划伤导管。多次异位时，护士要对病人进行详细的健康宣教及心理安慰，给予充分的语言交流和沟通，帮助病人树立信心，解除患者的紧张、疑虑等情绪，预防血管痉挛或血管收缩而导致的正位失败。有条件的医院建议直接在超声引导下或数字胃肠机下正位［7］，以避免多次往返放射科及置管室而浪费操作时间。

［1］王虹 .乳腺癌患者PICC异位分析及正位处理 ［J］.护理学报，2010，17（7A）：53－55.

［2］Charlene TRA.Vascular access devices ［M］.12thed.Phrladephia：Henley Bolfus Inc，2001：117－129.

［3］张艳秋.PICC置管过程中导管异位的预防 ［J］.解放军护理杂志，2009，26（12B）：55－56.

［4］Schweickert WD，Herlitz J，Pohlman AS.A randomized，controlled trial evaluating post－insertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures ［J］.Crit Care Med，2009，37 （4）：1217－1221.

［5］胡君娥，龚兰，赵东娥，等 .二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究 ［J］.护理学报，2008，15（10）：39－41.

［6］陈向荣，王晓娅，李丽，等 .经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防 ［J］.解放军护理杂志，2005，22（7）：68－69.

［7］李英，胡君娥，刘江泽 .数字化胃肠X光机在纠正PICC导管异位及定位中的应用研究 ［J］.护理学报，2010，17（12A）：59－61.