地黄饮子合四物汤治疗2型糖尿病周围神经病变54例临床观察

郑春燕

糖尿病性周围神经病变（diabetic peripheral neurqpathy，DPN）是糖尿病主要慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见。其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。发病率与病程有关，有60%～90%的患者通过神经功能检查，均有不同程度的神经病变，其中30%～40%患者无症状［1］神经病变可累及感觉神经运动神经及自主神经，产生疼痛、麻木、运动障碍及自主神经功能障碍，严重影响了患者的生存质量。我院采用口服地黄饮子合四物汤益气养阴活血化瘀法治疗DPN，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年5月-2012年3月我院住院治疗的54例DPN患者，诊断明确，符合纳入标准。其中男25例，女29例，年龄34岁～73岁，平均60.85岁。随机分为治疗组28例，对照组26例。两组病例年龄、性别、病程、治疗前空腹血糖水平等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准 参照《糖尿病慢性并发症》［2］、《临床神经疾病学》［3］制定如下诊断标准：符合 WHO的糖尿病诊断标准（1999）；四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛或感觉异常；双侧或一侧踝反射减弱；振动觉减弱（内踝弱于胫骨内侧髁）；主侧（以利手侧算）神经传导速度减低；除外其他因素（如遗传、酒精中毒、尿毒症、甲状腺功能减退、药物等）引起的周围神经病变。

1.3 中医辨证标准 按照中华医学会糖尿病（消渴病）专业委员会制定的辨证标准［4］证属气阴两虚络脉痹阻者。主证：乏力，嗜卧或活动胸闷心悸，4分；腰膝酸困或失眠多梦或五心烦热，4分；肢体及麻木，3分；肢体刺痛、烧灼样痛和电击样串痛，3分。次证：肌肤甲错或皮肤瘙痒，1分；舌质暗或有瘀斑，1分；脉沉细弱或沉细涩或结代，1分。判定标准：主证3项＋次证2项，辨证标准≥12分。

1.4 排除病例标准 妊娠期或哺乳期妇女；合并糖尿病酮症酸中毒急性并发症者；严重肝肾损害。

1.5 治疗方法 两组均采用糖尿病饮食控制、口服降糖药、皮下注射胰岛素控制血糖水平。停用干扰疗效判断的扩血管、抗凝、抗血小板、维生素药物和相关物理治疗。对照组予疏血通注射液10 m L加入250 mL生理盐水中静脉输注，1次／日。治疗组予地黄饮子合四物汤煎剂口服，疗程14 d。

地黄饮子合四物汤方剂组成：人参9 g，黄芪、生地、熟地、天冬、麦冬各20 g，泽泻、石斛、枇杷叶各15 g，当归、川芎各10 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。由中药房专职药师用自动煎药机制成每袋规格150 mL制剂，每剂2袋。服法：2袋／日，早、晚各1袋。

口服中药的依从性判定：早、晚各1次口服中药后，搜集中药药袋，逐日累计至疗程终点。达28袋判定依从性满意；达22袋判定良好；不足20袋判定依从性差。

1.6 观察指标 临床观察主要症状和体征：肢体疼痛、肢体麻木、皮肤瘙痒。每周记录其症状变化。1周评价1次症状疗效，治疗终点评价证候疗效。辅助指标：用Keypoint机器常规检测右侧腓总神经感觉传导速度（SCV）。SCV＜同年龄平均值1个标准差为异常。治疗前后各检测1次。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 临床症状疗效 肢体疼痛改善80%，肢体麻木，皮肤瘙痒改善50%为显效；肢体疼痛改善50%，肢体麻木，皮肤瘙痒改善30%为有效；达不到上述标准判定无效。

1.7.2 神经检测指标疗效 SCV＞同年龄平均值2个标准差为显效；SCV＞同年龄平均值0.5个标准差为有效；达不到上述标准判定为无效［5，6］。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较（见表1）

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组临床主要症状疗效评价结果 治疗1周时，治疗组：肢体疼痛程度改善明显，显效病例中有6例较治疗前改善50%，而对照组中有3例。两组中肢体麻木和皮肤瘙痒改善不明显。但治疗终点时，两组中肢体疼痛继续改善，而治疗组，有效例数增加达22例，对照组有效例数增加不明显有12例。详见表2。皮肤瘙痒改善程度达30%～50%，在治疗组中尤其明显。两组中肢体麻木疗效相似。

表2 两组治疗14 d症状疗效对比情况 例

2.3 神经传导速度疗效评价结果 神经传导速度改善与症状改善不一致，对改善神经传导速度的疗效不如症状疗效显著。两组治疗前后比较差异无统计学意义。

3 讨 论

DPN的发病机制尚未完全阐明，至今现代医学尚无有效的治疗方法。目前治疗DPN主要是在控制血糖、纠正代谢紊乱的基础上选用醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂、神经营养素（神经节苷脂、甲钴胺、神经生长因子）、糖基化终产物抑制剂及对症治疗，疗效目前尚不确定。祖国医学其相关论述散见于“痹证”、“痿证”“痿辟足”、“麻木”等病证中。消渴病痹痿日久导致气阴两伤，久病入络，导致络脉痹阻不通，不通则痛，肌肤失荣，出现肢体疼痛、麻木、乏力等表现，终致四肢萎废不用［7］。以气阴两虚、络脉痹阻证型为常见。治疗以益气养阴、活血化瘀法，已经得到多数中西医临床实践的肯定。地黄饮子合四物汤以人参、黄芪、生地、熟地、天冬、麦冬、泽泻、石斛、枇杷叶、当归、川芎、赤芍、炙甘草为组方，其中人参、黄芪、生地、熟地、天冬、麦冬、石斛益气养阴，当归、川芎、赤芍养血活血。全方补益气阴，补而不滞，活血化瘀，通痹止痛，而无破血耗血之弊。方剂的配伍符合DPN气阴两虚、络脉痹阻证型，不同于由牛膝、玄参、石斛、金银花等组成具有清热养阴、活血化瘀作用的疏血通注射液，也不同于补阳还五汤。

此外，本研究结果显示，地黄饮子合四物汤综合疗效优于疏血通注射液。提示气阴两虚仍为基本病机。其次两组的有效病例也揭示存在络脉瘀阻病理。治疗2周的结果以肢体疼痛疗效最明显，继续治疗，终点症状疗效依次为肢体疼痛、皮肤瘙痒、肢体麻木。说明口服给药疗效不逊于静脉直接给药，问题的焦点是气阴两虚络脉瘀阻的权重。

本研究还发现，尽管感觉神经传导速度是2型糖尿病周围神经病变的诊断指标之一，但感觉神经传导速度的下降与症状表现不一致，更何况糖尿病周围神经病变的临床症状存在多样性，治疗前54例病例中有43例感觉神经传导速度的异常下降。治疗14 d后，感觉神经传导速度改善不如症状疗效，出现与症状疗效分离。值得注意的是，控制空腹及餐后血糖水平仍然是改善或延缓DPN的基本措施。在对DPN采用综合治疗方案时，选择应用益气养阴、活血化瘀法，可以提高患者的生存质量。

［1］ 中国糖尿病防治指南组.中国糖尿病防治指南（试行本）［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：52.

［2］ 沈雅舟，吴松华，邵福源，等.糖尿病慢性并发症［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：206-287.

［3］ 吕仁和，张法荣，高彦彬，等.消渴病（糖尿病）的分期辨证及疗效评价标准［J］.中国医药学报，1993，8（3）：50-60.

［4］ 蒋雨平.临床神经疾病学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：470-479.

［5］ 沈静，王晓玲，谢向东，等.肌电图检测对糖尿病神经病变的诊断价值［J］.昆明医学院学报，2003（2）：84-86.

［6］ 秦利，殷毅，邢惠莉.糖尿病周围神经病变相关因素分析［J］.上海第二医科大学学报，2002，22（6）：531-533.

［7］ 魏耀周.通心络胶囊治疗糖尿病周围神经病变32例临床观察［J］.疑难病杂志，2004，3（6）：355-356.