1105例高血压病方证对应的临床数据挖掘研究

袁 野 申春悌

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.常州市中医医院，江苏 常州 213001）

方证对应又称方证相对、方剂辨证，是方剂与疾病的病证、病机和外在表现相契合对应，是中医学辨证论治的一种模式[1]。高血压病的方证对应研究是指将高血压病辨证为若干证候，研究各证候与组方的对应关系。近年来，笔者通过对1105例高血压病患者方证对应的临床数据挖掘研究，探索出更加有效的高血压病中医治疗方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究资料来自2006年7月至2008年12月在南京中医药大学常州附属医院、南京市中医院、江苏省中西医结合医院、辽宁中医药大学附属医院和广东省中医院珠海医院5个三级甲等中医院收集到的采用中西药治疗高血压病病例，共1300例。鉴于后期模型考核的需要，按15%的比例分中心分级别随机抽取了195例病例作为验证样本，其余1105例作为训练样本建立统计分析模型。本研究实际采用治疗高血压病各类证型中药处方1105张。

1.2 诊断及纳入标准 所入选的原发性高血压病患者均按照《中国高血压病防治指南（2005年修订版）》所制定的诊断分级标准，即收缩压 （SBP）≥140mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，为年龄20～75岁，初次诊治或已经诊治过的高血压病患者。

1.3 排除标准 （1）年龄＜20岁或＞75岁；（2）高血压病但无临床症状供辨证者；（3）已出现高血压临床并发症者，如大面积脑梗死、脑出血、急性/陈旧性心肌梗死、不稳定心绞痛、心力衰竭等；（4）合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）继发性高血压病患者；（7）精神病患者或因其他原因不能配合完成调研者。

2 研究方法

2.1 中医证候分类方法 高血压病的中医证候分类采用因子分析与结构方程模型的分析结果。因子分析是指以载荷系数0.3为临界点对高血压病所出现的四诊信息进行筛选，并与证候进行关联研究[2]。结构方程模型是探索高血压病基础证候的方法，用于研究潜在变量（因子）间的内在联系。高血压病的某些具有共同表现指标如头痛、头胀等在各个不同证候分类中的载荷系数并不大。由于这些指标往往是高血压病证候的共有症状群，因此它们构成了高血压病的共同因子，为高血压病基础证。共有症状中头痛、头胀、颈项痛、头晕、恶心5个因子的载荷系数均大于0.3且明显高于排在其后的潮热、呕吐，可作为高血压病的基础证，根据中医基础理论的阐释，归属阴虚阳亢证。

根据检验结果及专家讨论共识，以5因子结果作为高血压病的主要中医证候分类依据，将高血压病分成5个主要证候。证候命名根据中医基础理论对5因子进行分析，确定证候要素，分别为：肝火亢盛证——面红、小便黄赤、口苦、急躁易怒、目胀、头痛等；肝肾阴虚证——健忘、足痛、身重、视物模糊、目涩、口咽干燥、目痒、四肢麻木等；痰湿内盛证——呕吐痰涎、恶心、呕吐、口黏腻；心肾两虚证——气短、腰膝酸软、神疲乏力、面色无华、失眠、精神萎靡、心悸等；肝郁伤神证——叹息、五心烦热、盗汗、多梦、善悲欲哭、忧思郁闷等。

2.2 资料收集 采用四诊信息采集表对高血压病病例的相关数据进行采集摘录。采集表中涉及的指标均有相应的编码，并用编码代替指标进行数据处理，以保证资料分析的客观性和科学性。应用Epidata3.1建立相关数据库，进行双人双机的录入核对，并抽取5%进行人工复核。对录入核查完的数据，SAS9.1软件进行计算机的逻辑检查，对逻辑检查发现的问题，返回数据库进行核查并修改，对有疑问的数据，咨询中医临床医生，以保证数据的质量。同时以现行高等院校规划教材收录的药味、功效分类和药性特征为基准，建立中药属性数据库。

2.3 研究内容 通过对1105例患者的处方进行频数分析与关联分析，探索出高血压病所适用的主方，各中医证候所适用的中药组合、方剂。

3 研究结果

3.1 总体用药统计 1105例病例中提取处方中药9196个记录，共出现了144味中药，其中出现频率最高的前12味中药分别为：天麻、钩藤、生地黄、牛膝、川芎、半夏、茯苓、石决明、白术、杜仲、当归和黄芪。具体频数见表1。

表1 1105例高血压病常用中药频数表

3.2 辨证用药统计 以证候作为前项，中药作为后项，进行多维关联规则分析，设置支持度和置信度，最小支持度设置为5%，最小置信度设置为60%。依支持度和置信度由高到低排列分别为：肝肾阴虚证，山药、茯苓、地黄；肝火亢盛证，龙胆草、石决明、栀子、牛膝；痰浊壅盛证，陈皮、白术、半夏；心肾两虚证，白芍、当归、白术、党参；肝郁伤神证，川芎、丹参、柴胡。

3.3 方证对应关系 高血压病总体用药统计结果显示其为主方为天麻钩藤饮，各证候与方剂的对应关系如下：肝肾阴虚证对应杞菊地黄汤；肝火亢盛证对应龙胆泻肝汤；痰浊壅盛证对应半夏白术天麻汤；心肾两虚证对应七福饮；肝郁伤神对应柴胡疏肝散。

4 讨论

通过分析结构方程模型的结果，可知高血压病的中医基础证候为阴虚阳亢证。因阴虚无以制阳，虚阳上亢，扰动清空，则出现基础证中头痛、头胀、颈项痛、头晕等症状；阴虚胃失濡润和降，则可表现为恶心。治疗应以平肝潜阳，滋阴清热为主，方药可选天麻钩藤饮加减。

高血压病患者往往会在有基础证候症状的同时，出现特异证表现，治疗上就可在主方天麻钩藤饮的基础上选择与证候对应的方药化裁治疗。如肝肾阴虚证患者，阴液亏损则脑目失养，会在基础证之外表现为健忘、视物模糊、目涩、目痒，周身失养则身重、足痛、肢麻。治疗宜辅以滋补肝肾、养阴明目，方选天麻钩藤饮加山药、茯苓、地黄等；肝火亢盛证患者，因火热炽盛，气火上逆，可出现面红、小便黄赤、口苦、急躁易怒、目胀、头痛等症状，辅以清肝泻火，方选天麻钩藤饮加龙胆草、石决明、栀子、牛膝；痰浊壅盛证患者，因痰浊中阻，运化失职，则出现呕吐痰涎、恶心、呕吐，治以燥湿化痰、健脾和胃，方选天麻钩藤饮加陈皮、白术、半夏；心肾两虚证患者，肾虚则腰腹失养，腰膝酸软，肾不纳气则气短、神疲乏力，心气虚则心悸、失眠、面色无华，辅以补益心肾，方选天麻钩藤饮加白芍、当归、白术、党参；肝郁伤神证患者，气机郁结，肝失疏泄，出现叹息、多梦、善悲欲哭、忧思郁闷，气郁化热伤阴则五心烦热、盗汗，辅以疏肝解郁，方选天麻钩藤饮加川芎、丹参、柴胡。

由高血压病的基础证、特异证及临床表现可推论本病病位主要在肝、肾、脾、心，病理因素为风、火、痰、气、瘀、虚，病理性质为虚实夹杂，其中以肝肾阴虚、心肾两虚为本，气郁、痰浊、阳亢为标。由于本病的基础证为阴虚阳亢证，临床上治疗应以 “补虚泻实，调整阴阳”为治疗原则，虚者当滋肝补肾宁心、益气养阴，实者宜平肝潜阳、清肝泻火、燥湿化痰。

辨证论治是中医学的特色，方证对应是对辨证论治的继承与发展。本研究通过对原发性高血压病开展严格的大样本、多中心的临床流行病学调查，进行方证对应的研究，可以更深刻地认识高血压病的本质，揭示本病与证候的关系，评价方药的疗效，从而探索出高血压病有效的治疗方法。

[1]王阶，熊兴江，何庆勇，等.方证对应内涵及原则探讨.中医杂志，2009，50（3）：197

[2]申春悌，陈启光，陆岩，等.中医证候要素研究中潜在变量模型的应用.北京中医药大学学报，2010，11（33）：725