自体角膜缘干细胞移植术治疗复发性翼状胬肉的效果观察

邢滨

翼状胬肉是眼科临床上常见的结膜变性疾病之一，当胬肉发生时，随着组织增厚和血管增生，可产生明显刺激症状，引起角膜屈光改变眼部美观。手术切除目前仍是最为有效的治疗方法之一[1]，但常规手术不外单纯切除及转位埋藏，术后复发率仍较高。随着显微镜技术的普及，其复发率有所降低，但仍高达20%～40%，复发后随着手术次数增多，术后往往形成广泛性的瘢痕增生，睑球粘连，切除胬肉后缺损面大，移植片大，不易成活。郑州第一人民医院2009年3月～2011年11月对复发性翼状胬肉采取自体角膜缘干细胞移植进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年3月～2011年11月，收治的27例31眼复发性翼状胬肉患者，局部没有明显炎症反应，距上次手术半年以上，男12例14眼，女15例17眼，年龄39～73岁，平均年龄56岁，伴睑球粘连者9眼，胬肉侵入角膜缘3～7 mm。

1.2 手术方法 所有病例均在显微镜下进行，采用1%丁卡因表面麻醉2次，每次1滴。间隔3 min。2%利多卡因沿胬肉颈部麻醉，向胬肉体部加大注药量，尽量让胬肉呈水泡样隆起，开睑器开睑，沿胬肉颈部分离，先向头部分离，剖切角膜前弹力层或浅基质层，以角膜瘢痕切除干净为限，尽量一次性剥离干净，剖切剥离后角膜表面形成一光滑界面。向结膜面分离时注意勿损伤内直肌，巩膜表面瘢痕及复发组织尽量一次剖切干净，双极电凝充分止血，观察剥离面在边缘部分还应尽量干净地去除新生血管和瘢痕组织，去除结膜组织时注意对半月皱襞的保护。

1.3 供植片处理 根据创面大小，在同一眼球外上象限球结膜选取以角膜缘为基底，略大于胬肉切除范围的带1 mm左右角膜缘组织的球结膜片，仔细剖切，防止结膜片损坏，此时球结膜片容易卷曲，可事先用预置缝线牵拉，轻柔缓慢的移到移植区，防止移植片方向错位和结膜面正反的错位，角膜缘对应角膜缘，用10-0缝线在关键部位缝合4～6针，修整移植片，使之与移植区贴合紧密，移植片下无出血，周边球结膜下妥布霉素20 mg+地塞米松2.5 mg注射，涂氧氟沙星眼用凝胶，单眼包盖。隔日换药，连续换药3 d后开放点眼，妥布霉素地塞米松眼液，双氯芬酸钠眼液点眼，每日4～5次，术后10～12 d拆线。

1.4 术后复查 拆线后 3 d、7 d、15 d、30 d、3个月、12个月、18个月、24个月复查。

1.5 疗效标准 以Prabhasawat P分级[2]：I级：正常球结膜外观，II级：可见明显新生血管伸向角膜方向，但无纤维组织增生，III级：II级基础上出现纤维组织增生，但未侵入角膜，IV级：局部组织增厚，结膜长期充血，带血管膜样物质侵入角膜缘。治愈：角膜创面愈合，透明或少量残留角膜云翳，结膜片生长良好，无充血及肥厚。复发：结膜充血肥厚，胬肉呈血管膜样组织向角膜缘内生长。

2 结果

27例31眼术后随访6个月，跟踪观察2年，其中治愈25例29眼，占93.5%，在治愈29眼中，24眼达到I级，5眼达到II级。2眼复发，达到IV级，占6.5%。复发眼可见新生血管膜侵入角膜，主要以內皉偏上，下侧增生为主。术后没有移植片脱落，坏死。由于手术使用双极电凝，对移植床损伤小，止血效果好，避免了移植片下出血及积血，没有排异反应。

3 讨论

翼状胬肉是一种慢性炎症性改变，具体病因不明。越来越多的研究表明，翼状胬肉的发生可能与局部角膜缘干细胞功能缺陷，角膜缘不能阻挡生长的结膜及结膜下纤维血管膜向角膜缘侵犯有关。干细胞认为是体内的修复细胞，角膜缘干细胞具有细胞新生和组织再生能力，不断分裂增生，产生终末分化细胞以补充脱落的角膜上皮，阻止结膜侵入，防止术后翼状胬肉复发[3]。单纯胬肉切除及转位埋藏术，手术简单，但复发率较高，尤以单纯切除为甚。羊膜移植术有了大的进步，其可促进眼表上皮愈合，减轻局部炎症，减少血管化及瘢痕增生的作用[4]，但羊膜移植价格较高，异物有排异反应，缺乏角膜缘干细胞，无法重建角膜缘屏障[5]，并有供体来源及保存的限制，较之自体角膜缘干细胞移植方便快捷，费用相对低廉，况且术眼如不具备供体，可用健眼提供移植片。我们在取材时，为方便取材，在角膜缘外上象限，术野显露充分，移植片取材过程中做4对预置缝线轻柔牵拉较好，防止移植片卷曲变形，防止移植方向和移植面的错位。总之，复发性翼状胬肉目前仍以手术治疗为主，手术中动作轻柔，去除增生瘢痕组织一定要彻底、干净，止血彻底。对于周边睑球粘连，如不影响功能，可不予处理。我们采用自体角膜缘干细胞移植，复发率低，在全部31眼中，观察6个月到2年，达到I、II级的29眼，占93.5%,2例出现复发（IV级），考虑系没有充分去除胬肉颈部两侧球结膜下组织所致。术中细心剥离，完全止血，没有手术并发症的发生。无手术并发症的发生，移植片取材方便，无排异反应，不需特殊处理，降低了患者的费用，是一种简便、有效、费用低廉、安全、可靠的手术方式。

［1］刘祖国.眼表疾病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：359-367.

［2］Prabhaswat P,Barton K,Burkett G,et al.Comparison of con junctivalautografts,amnioticme 2 mbrane grafts,and primary closure for pterygiumexcision[J].Ophthalmology,1997,104(6):97-98.

[3]徐敏，郭建强.自体角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉[J].当代医学，2011，17（9）：56.

[4]梁轩伟，李发忠，古志浩，等.改良自体结膜瓣移植治疗翼状胬肉的临床初步报告［J］.眼外伤职业病杂志，2010，32（1）：11-13.

[5]穆劲卫，吴丽华，昝燕.羊膜移植与角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉疗效对比[J]中国实用眼科杂志，2012,30（7）：831-833.