腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并发急性胆囊炎1070例

邓得应 刘润香

腹腔镜以其宽阔的视野、微小的创伤、快速的康复在临床广泛普及，具有创口小、出血少、美观、恢复快、患者耐受性佳等优势。腹腔镜胆囊切除术（LC）一般适用于72 h内的轻、中度急性胆囊炎。但在临床中，多数患者就诊时间晚，炎症重。选择适宜的手术时机，是减少术中胆囊床出血、胆道损伤、术中中转开腹率的关键[1]。成县人民医院自2007年6月～2011年12月对1070 例胆囊结石并发急性胆囊炎的患者成功实施了LC术，随访3 个月～1年，无胆管狭窄等相关并发症发生。LC治疗急慢性胆囊炎安全可行，操作者必须充分了解LC操作要点和熟练掌握操作技术。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1070例胆囊结石并急性胆囊炎患者中女性716 例，男性364 例，年龄15～82 岁，平均年龄46.7 岁，病史中无发热及黄疸史，B超均示胆囊单发或多发结石，其中伴有结石嵌顿者201 例，胆囊壁厚0.3～1.2 cm，肝外胆管无明显异常。

1.2 操作方法 患者取仰卧位，右侧稍垫高，在全身麻醉下，采用四孔法进行手术，探查于脐上或脐下缘取切口，插入Veress针，注入CO2气体，充气压，腹腔建立气腹（8～14 mmHg），置1 cm套管鞘，再置入腹腔镜，于剑下插入1 cm套管鞘，于锁骨中线和腋前线各插入0.5 cm套管鞘，完成四孔法LC。全组采用顺行或逆行胆囊切除法。紧贴胆囊钝性分离胆囊和十二指肠、胃，胆囊肿大患者在胆囊底部抽吸胆汁，从胆囊颈部开始，用电钩分离胆囊三角区的胆囊颈后外侧浆膜，向胆囊颈部前方浆膜逐步分离胆囊管，此时注意分清胆囊管、胆囊颈、肝总管和胆总管的解剖关系，上钛夹后切断胆总管，胆囊动脉夹上钛夹后切断，切除胆囊后对胆囊床进行止血。术后均使用抗生素，密切观察术中是否有胆囊破裂，胆汁漏入腹腔或渗血造成腹腔污染[2]。如发生上述情况需要放置引流管。

2 结果

本组病例均在全身麻醉下行腹腔镜四孔操作胆囊切除，手术时间30～90 min，平均时间41.2 min。术后病理诊断胆结石并急性单纯性胆囊炎（包括慢性胆囊炎急性发作）535 例；胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎357 例；胆囊结石并发急性坏疽性胆囊炎38例，急性胆囊炎并结石颈部嵌顿201 例。1033 例经腹腔镜切除胆囊成功。5 例因血管损伤经腹腔镜止血无效而转开腹，32 例因重度粘连，胆囊三角解剖不清而中转开腹。随访3 个月～1年，行LC患者均无腹痛、发热等。部分患者行B超或MRCP检查，无胆管狭窄并发症。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术术前必须放置胃管，以免术中胃胀气而影响胆囊三角区的暴露，同时可减少胃损伤，术前最好能应用适量缓泻剂，减少肠胀气以增大腹腔空间，同时利于手术后胃肠道功能的恢复。如果没有胃胀气，那么术中CO2气腹压力控制在10 mmHg以下亦不至于影响操作，这样CO2气腹对患者心肺的影响可明显减小。

胆囊三角的解剖在LC术中至关重要，必须遵循的原则是自胆囊壶腹部向近端进行解剖，特别是胆囊炎急性发作期，由于胆囊炎性水肿、粘连，常造成胆囊三角区解剖不清。在解剖中应自壶腹部开始以电凝钩先切开壶腹部浆膜，继之以分离钳钝性撕剥，由壶腹部向胆总管方向进行，对于撕剥过程中造成的结缔组织渗血可不必处理。胆囊结石嵌顿的特点是：嵌顿部位胆囊管出现“球形体”，分离此处“球形体”后，在其近端上钛夹，然后在钛夹与球形体之间剪断胆囊管，这样就可大大地减少对肝外胆管的损伤。在急性炎症中，一般认为炎症早期3 d以内，此时水肿明显，层次比较清晰，有利于腔镜的剥离[3]。

急性胆囊炎除了坏疽性胆囊炎外，所有的急性胆囊炎均是LC适应证，本研究显示急性胆囊炎前3 d，虽然胆囊炎症较重，水肿明显，不易钳夹，钳拉分离组织时易出血。但此时胆囊三角解剖清晰，为手术的安全实施提供了保证。随着急性炎症水肿消退，胆囊周围组织轻度纤维化但此时胆囊与周围组织之间的粘连较疏松，易分离胆囊三角内的结构，且此时术中对胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉的关系辨认清晰，可避免对肝总管、胆囊管的损伤；同时胆囊床增厚，利于镜下对胆囊床分离，减少肝床脏面肝组织损伤，术区出血相对较少，术野干净。但1 周以后炎症进一步加重，血管再生和纤维化使得剥离更加难以进行，后期炎症瘢痕更加致密，使得胆囊三角解剖困难LC不易成功。对于反复发作的急性胆囊炎患者，多伴有胆囊颈和胆囊管结石嵌顿或胆囊积脓，局部粘连严重，手术时机要严格掌握，一般应在发病72～96 h进行[4]。炎症3 d内行手术的，由于渗出较多，炎性对胃肠道的毒性作用，减缓了胃肠道功能的恢复；一般采取症状出现后3 d～1 周经抗炎治疗症状有所缓解后行手术，炎性渗出较炎症3 d内行手术者少，此时纤维化程度较轻，手术操作也相对容易，胃肠道功能恢复快，减少开腹中转率[5]。

LC切除胆囊结石并发急性炎症，若出现以下情况应及时中转开腹手术：（1）重度粘连，胆囊三角解剖不清；（2）大量出血无法控制；（3）术中发现胆囊管远端结石嵌顿、Mirizzi综合征形成、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；（4）术后发现肝门部胆汁漏，不能排除肝外胆管损伤等[6]。

[1]吴文军，刘剑波，郭建利，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防与治疗[J].当代医学，2009,15（33）：92-94.

[2]巨明臣,陈训如.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的鉴别诊断[J].中华消化道内镜杂志，2003,20（6）：423-424.

[3]黄志强.胆道外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000:705-706.

[4]李缨来，戴越盟，王力斌，等.急性化脓性胆囊炎的外科治疗体会[J].腹部外科，1998,11（4）：153-154.

[5]刘培万，保红平，姚永良,等，腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床体会[J].中国现代普通外科进展,2010，10（1）:50-52.

[6]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社，2008:543,549,550.