乙型肝炎病毒三抗体阳性检测HBV-DNA的临床意义

刘素英 刘飞 郭晓林

乙型肝炎病毒血清学标志检查是目前临床分析和判断患者病情和传染性的重要依据之一。随着检测技术的不断进步，发现我国乙型肝炎病毒血清学标志的表现模式较为复杂。乙型肝炎病毒三抗体阳性通常认为是“既往感染，已经恢复”，病情处于稳定状态，以至于忽视了对这部分群体的进一步检查。实际上，在临床工作中我们发现很多患者是发展至肝硬化失代偿期时才就诊，由此我们需对这部分群体引起重视，并完善相关检查，以免延误病情。为使我们对乙型肝炎三抗体阳性模式有新的认识，对34例乙型肝炎三抗体阳性者进行进口试剂乙肝病毒定量、肝功、血常规、凝血常规、AFP、腹部彩超等检测，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011-2012年于吉林大学第一医院肝胆胰内科住院及门诊三抗体阳性，排除丙型肝炎病毒、酒精、药物等其他因素所致的肝损害。

1.2 方法 使用COBAS AmpliPrep仪器自动处理样品，并使用COBAS TaqMan分析仪或COBAS TaqMan 48分析仪自动扩增并检测。采用乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒（PCR-荧光法），由Roche Molecular System,Inc生产，由罗氏诊断产品（上海）有限公司经销。所有受试者均采集静脉血3mL，每份标本用TRFIA方法同时进行HBV标志物5项指标检测和PCR技术进行乙肝DNA检测。

操作及结果判断严格按说明书进行。步骤：(1)提取HBV DNA的样本制备过程；(2)同时进行的靶DNA PCR扩增与靶序列特异性双标记寡核苷酸探针检测过程。每个检测批次都必须包括每个COBAS Taqam阴性质控品，v2.0和HBV强阳性质控品，v2.0的重复检测，如果所有质控品[HBV L(+)C,v2.0,HBV H(+)C,v2.0和CTM（-）C]都没有出现标记，则该批次有效。阴性质控品CTM（-）C必须产生“没有检测到目标”的结果，如果CTM(-)C有标记标为无效，那么整个批次都是无效的。重复整个过程（样品和质控品制备，扩增和检测）。如果CTM(-)C在多批测试中都始终无效，联系当地罗氏办事处的技术支持。阳性质控品 HBV L(+)C，v2.0和HBV H(+),v2.0的指定浓度范围，在COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV,v2.0试剂盒条形码上提供。HBV L(+)C,v2.0和HBV H(+)C，v2.0的HBV DNA IU/mL应该落在其指定范围内，如果一个或两个阳性质控品以标记表示无效，那么整个批次无效，重复整个过程（样品盒质控品制备，扩增和检测），如果多个批次一个或两个阳性质控品的HBV-DNA滴定度始终在制定范围外，联系当地罗氏办事处的技术支持。

2 结果

2.1 HBV-DNA检测 34例三抗体阳性者2例为无症状病毒携带者，HBV-DNA均阳性，分别为5.29E+002IU/mL、6.39E+002IU/mL。9例为住院患者，其中1例急性乙型病毒性肝炎患者，HBV-DNA为2.84E+002IU/mL。8例肝硬化失代偿期患者，分别为肝硬化、大量腹水4例，其中2例HBVDNA阳性，分别为1.73E+003IU/mL、1.49E+003IU/mL；肝硬化、原发性肝癌2例，其中1例HBV-DNA阳性，为1.94E+004IU/mL；肝硬化、食管静脉曲张破裂出血2例，HBV-DNA阴性。

2.2 34例三抗体阳性者均进行相关各项检测 肝功能检测中：9例患者肝功能有不同程度改变，其中急性乙型肝炎患者给予保肝、对症治疗后肝功恢复正常，8例肝硬化失代偿期者给予治疗后有所好转。凝血常规中：8例肝硬化失代偿期凝血常规均有不同程度改变，但凝血酶原活动度均在40%以上。血常规检测中：8例肝硬化失代偿期患者中4例患者血常规三系有不同程度下降。腹部彩超中：4例为肝硬化、腹水，其中2例脾大；1例发现肝硬化、肝脏占位性病变、脾大；2例为肝硬化，其中1例脾大。肝胆脾CT平扫+三期增强扫描发现：4例为肝硬化、腹水、胃底食管下段静脉曲张，其中2例合并脾大；2例为肝硬化、胃底食管下段静脉曲张，其中1例合并脾大；1例为肝硬化、原发性肝癌可能性大、脾大，经肝脏活检后证实为原发性肝癌。甲胎蛋白（AFP）检测发现1例甲胎蛋白（AFP）大于1210ng/mL，该患者经肝脏活检后证实为原发性肝癌；1例（急性肝炎患者）为28ng/mL,经动态观察后随肝炎好转下降。

3 讨论

通过对三抗体人群的HBV-DNA、肝功、腹部彩超等检测我们了解到三抗体阳性模式表示的不仅仅为“既往感染，已经恢复”[1-2]，还有部分人群为“已经感染，正在恢复中”以及“少数病毒携带者仍有乙肝病毒复制，具有传染性，部分可引起肝脏持续性病变”。最后一点尤为重要，需要引起我们临床工作者的注意。

关于三抗体阳性形成的机制，根据文献[1]认为：(1)乙肝病毒S区基因突变，HBsAg突变株再感染，这种自然发生S区基因突变株可以引起免疫逃逸，使病情持续；(2)乙肝病毒X区基因突变，从而抑制了X蛋白的转录活性及对病毒增强因子和启动因子作用，影响了HBsAg的表达；(3)在血清HBs-Ab转换后肝细胞内仍可能存在HBV-DNA持续低水平复制，HBs-Ag呈低水平表达，而用常规方法难以检出；(4)因为HBs-Ab主要清除细胞外的病毒颗粒，而细胞内的病毒颗粒则需靠特异性细胞免疫完成，部分患者的细胞免疫始终处于较低水平；(5)c区的变异与HBc—Ab持续阳性有关[3]；(6)治疗相关突变（拉米夫定耐药突变导致HBsAg检测不到）[4]。

本研究中HBV-DNA检测采用进口试剂（罗氏试剂），三抗体阳性者HBV-DNA的阳性率为17.6%，但HBV-DNA滴度水平较低，与蒋忠胜等[1]报道的HBV标志物抗体阳性患者HBV-DNA复制率为13.9%～25%和Minuk[5]等报道的抗-HBs和抗-HBc阳性人群的HBV-DNA复制率18%一致。Conjeevaram等[6]也对HBsAg阴性肝炎患者检测，循环中及肝组织中HBV-DNA存在，但水平比较低不易检出。根据2010年版慢性乙型肝炎防治指南，对于肝硬化失代偿期患者，只要能检出HBV-DNA，不论AST、ALT是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。故HBV-DNA检测灵敏度已显得尤为重要，建议临床工作者对三抗体阳性患者采用进口试剂（罗氏试剂）检测，避免使这些低水平复制患者失去抗病毒治疗的机会，而可能出现病情恶化。

对本研究肝硬化失代偿期患者进行详细分析，均已排除丙型肝炎病毒、酒精、自身免疫等因素，其中3例HBV-DNA阳性者考虑为乙型肝炎病毒感染所致，但对HBV-DNA阴性者，考虑为乙型肝炎病毒所致的可能性大，确诊方法可采用肝穿，对肝组织进行乙型肝炎病毒表面抗原免疫组化检查，但该方法为有创操作，在临床上较难实施，且不易被患者接受，对此部分患者进行治疗，尚需进一步探讨。

总之，机体感染HBV后出现三抗体阳性，除了病毒多少，是否变异，还取决抗体当时免疫状态及感染时间长短等。当我们临床遇到三抗体阳性时，需进一步检测HBV-DNA、肝功、腹部彩超等，且HBV-DNA最好应用进口试剂检测，提高HBV-DNA检测率，以补充“两对半”的不足，并对尚未进行治疗的三抗体阳性、HBV-DNA阳性的肝硬化失代偿期患者给予积极抗病毒治疗，以延缓病情进展。

乙肝“三抗体阳性”是隐匿性肝炎中的一种表现形式，在HBV感染率较高地区，献血员中有7%～19%为隐匿性HBV感染[7]，有研究表明乙型肝炎核心抗体阳性(HBcAb+)的供血者可导致受血者HBV感染[8]；所以应该对这部分“三抗体阳性”患者在临床、流行病学及转归上引起足够重视，减少HBV的感染。

[1]蒋忠胜,周霞秋.乙肝病毒标志物抗体阳性的慢性肝炎135例临床分析[J].中西医结合肝病杂志,2002,12(2)：103.

[2]杨旭.走出误区，肝病门诊的40个热点问题[M].湖南科技出版社，2002：36.

[3]赵建勋,刘丽,雷学忠,等.定量PCR检测乙型肝炎患者血清HBVDNA及其含量及其l临床意义[J].中西医结合肝病杂志,2002，12(2)：79.

[4]Jasmine Samal,Manish Kandpal.Molecular Mechanisms Underlying Occult Hepatitis B Virus Infection[J].Clin Mircrobiol Rev,2012,25(1):142-163.

[5]Minuk GY,Sun DF,Uhanova J,et al.Occult hepatitis Bvirus infection in a North American community-based population[J].J Hepatol，2005,42(4):480-485.

[6]Conjeevaram HS，Lok AS.Occult hepatitis B virus infection：a hidden menace[J].Hepatology,2001,34(1):204-206.

[7]Malreroa JA，Lok ASF.Editorial；Occult hepatitis B virus infee—tion in patientswith hepatocellular carcinoma：Innocent bystander，cofactor，or culprit[J].Gastroenterology,2004,126(I)：347-350.

[8]Hu KQ.Qccuh hepatitis B virus infection and its clinical implications[J].J Viral Hepat,2002,9(4)：243-257.