老年人肺炎临床分析

李晓丽

老年人肺炎临床分析

李晓丽

目的 分析老年人肺炎的临床特点。方法 对2011年307例老年人肺炎进行分析。结果 老年人肺炎占肺炎患者28.6%，住院病死率2.6%，多伴有基础疾病。结论 存在呼吸系统疾病及心脑血管病、糖尿病等基础疾病的老年人是肺炎的高发人群，且该类患者病原体复杂、多耐药，病情重、治疗困难，病死率高。

肺炎；致病菌；耐药

随着社会人口老龄化发展，肺炎已经成为危害老年人健康的一个常见疾病，亦成为老年人重要的致死原因[1]。现将本院2011年住院患者中年龄＞65岁的307例老年人肺炎临床资料分析。

1 临床资料

本院2011年共收住院患者16562例，肺炎（包括儿科的婴幼儿肺炎）1072例，其中年龄＞65岁的老年人307例，转上级医院4例。

2 结果

2.1 发病率和病死率 1072例肺炎患者中老年人肺炎307例，占住院肺炎患者的28.6%，其中重症肺炎［2］24例，占该人群的7.8%；死亡8例，病死率2.6%。

2.2 基础疾病 307例老年人肺炎患者中无基础疾病者仅88例，占该类人群的28.7%。本组307例老年人肺炎患者中，合并慢性阻塞性肺疾病［3］、支气管扩张症及肺间质病等慢性呼吸道疾病者144例，占46.9%；合并脑血管病者41例，占13.4%；合并糖尿病者10例，占3.3%；合并充血性心力衰竭者5例，占1.6%；合并肺癌者5例，占1.6%；骨折及其他慢性病致长期卧床者5例，占1.6%；尿毒症患者4例，占1.3%；长期口服糖皮质激素及其他免疫抑制剂者3例，占0.9%；合并酗酒者2例，占0.7%。

2.3 临床特点 老年人肺炎临床表现常不典型：发热、咳嗽、咯痰等症状可不明显，常有意识下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐等其他表现，有的患者仅表现为呼吸加快，心动过速，易于与基础疾病的表现混淆，因此容易漏诊、误诊。老年肺炎肺部体征亦无特异性，常不可信，可因脱水、浅快呼吸、上呼吸道传音干扰等因素而改变，通常缺乏肺实变体征。实验室检查：约1/3老年肺炎患者外周血白细胞无明显升高，但可以表现为核左移或中心粒细胞内出现中毒颗粒；胸部影像学检查缺乏特异性，多呈节段性片状模糊影，多合并心肺基础疾病的相关表现，胸部CT检查可以进一步明确病变的范围、性质，对提示感染的类型有很大的帮助，由于老年人咳嗽效能低，纤毛黏液清除功能减弱导致其影像学炎症消散延迟，最长可达半年之久；痰液检查细菌培养结果阳性较少且假阳性较多，给临床病原学诊断及治疗带来很大困难。因老年肺炎患者常合并多种慢性疾病，一旦发生较为严重的肺部感染，病情变化快，并发症严重，易引起感染性休克、心律失常、应激性溃疡、DIC和MODS等严重合并症。

2.4 致病菌[4]在本组307例患者中212例患者留取了痰标本，阳性结果仅58例，阳性率仅27.4%。合并基础疾病者以革兰阴性杆菌为主，尤其肺炎克雷伯杆菌，其次为铜绿假单胞菌，且多为耐药菌，革兰阳性菌较少，以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌为主。结合临床经验性分析老年人肺炎混合感染很常见，可以占到30%左右，尤其存在误吸及阻塞因素者常合并厌氧菌混合感染；呼吸道病毒特别是流感病毒在老年肺炎中起重要作用，并可继发严重细菌感染；非典型致病菌支原体、衣原体及军团菌感染亦较常见，且多为重症感染。

3 讨论

随着社会人口老龄化发展，老年人肺炎发病率逐年增高。因为随着年龄增长人体鼻腔黏膜和支气管黏膜萎缩，支气管软骨钙化或骨化，纤毛运动减弱，终末细支气管上皮细胞进行性改变，支气管腺体增生，肺泡管扩张、肺泡扩大、破裂，肺泡毛细血管变窄或断裂、肺泡毛细血管床减少，肺弹性回缩力下降，呼吸系统解剖结构和功能的变化导致呼吸道的保护性反射减弱，使得病原体极容易进入老年人的下呼吸道。同时，因为老年人外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%～75%[5]，且其发生功能异常，B淋巴细胞分泌特异性抗体能力下降，呼吸道分泌IgA下降，免疫功能的下降使病原菌更容易侵入呼吸道黏膜。此外，老年人呼吸道分泌型IgA下降，蛋白酶减少，口咽部寄生菌增加；老年人咽喉黏膜萎缩，感觉减退，引起吞咽困难，寄生菌随食物进入呼吸道。随着年龄增长老年人各系统、各器官功能均下降，御寒能力降低，易受凉感染；由于行动障碍或长期卧床及吞咽动作不协调，易误吸而致肺部感染；心肌梗死或心力衰竭等老年卧床患者，活动受限，肺淤血，气道分泌物排出困难，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收缓慢或反复发作；睡眠障碍应用镇静剂，抑制呼吸，抑制保护性反射。因此老年人肺炎的发生与生理上呼吸系统免疫防御机制减退有直接关系，而各种基础疾病导致了呼吸系统解剖和功能的进一步破坏。存在呼吸系统疾病及心脑血管病、糖尿病等基础疾病的老年人是肺炎的高发人群，且该类患者病原体［6］复杂、多耐药［7］，病情重、治疗困难，病死率高。

确诊老年肺炎后，应尽早合理的应用抗生素，初始治疗给予经验性治疗，抗生素的选择参考社区获得性肺炎(CAP)[8]常见病原体危险因素评估及治疗建议，待病原体明确后可针对性地选药或参考药敏结果来选择抗生素，对混合感染者可建议联合用药。对长期反复应用抗生素或免疫抑制剂［9］者，还需考虑真菌感染的可能。此外，该类患者多反复住院且长期反复应用抗生素，还应关注耐药菌感染的问题，如ESBLs，MRSA、PRP、VRE、Ampc、MDR等问题，需针对性选择相应药物抗感染治疗。由于老年人对药物的吸收、分布、代谢及排泄率的差异比较大，胃酸分泌的缺乏、胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定，因此，对老年患者应静脉给药。由于老年人咳嗽效能低，肺弹性回缩力降低，纤毛黏液清除功能减弱，导致其炎症吸收消散延迟，故抗炎疗程需适当延长。由于老年人常伴肾功能减退，故最好选用肾毒性小的抗生素，如病情需要选肾毒性抗生素时，应减少用量，一般为常规剂量的2/3～1/2，若已经有肾功能损害者，则尽量不用。

老年肺炎的并发症有时可引起严重的后果，呼吸衰竭的发生率较高，需密切监测血气分析变化，及时给予吸氧，必要时可考虑机械通气治疗，重症肺炎应入住ICU。同时要纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，积极防治休克的发生，对脓毒性休克液体的复苏及有效的抗感染治疗显得尤为重要，必要时根据病情选用血管活性药物。心力衰竭和心律失常是老年肺炎的主要死亡原因之一，尤其合并心脏基础疾病者更需密切注意心力衰竭和心律失常的发生，以便及时给予相应的治疗。

由于老年人肺炎多同时合并一种或多种基础疾病，各个疾病之间相互关联、相互影响，积极抗感染治疗同时还需针对基础疾病给予很好的治疗才能降低患者的病死率。因此，该类患者的治疗方案需兼顾多个疾病的病情变化，更复杂、更完善。

此外，在老年肺炎的治疗中，精心护理显得极为重要。对活动不便的老年人要定期翻身、严密观察病情变化，同时警惕误吸的发生；保持大小便的通畅，鼓励适当的活动，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生；发热、呼吸急促使得患者的不显性失水增加，适当补液，维持液体平衡；注意呼吸道的湿化，促进痰液的引流，保持呼吸道通畅；慎用镇静药物和镇咳药物；严重消耗及纳差的患者需补充热量，加强营养支持治疗；纠正贫血及低蛋白血症有利于患者病情的恢复。

[1]陈雷，崔巍．老年人下呼吸道感染患者常见病原菌种类与药敏分析[J].中华医院感染杂志，2008，17（9）：1165-1166.

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[3]赵惠莉,曾蕴湘,廖一平.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床分析[J].国际医药卫生导报,2006,12(1):15-17.

[4]廖伟书.老年重症肺炎46例的临床分析[J].当代医学，2012，18（18）：37-38.

[5]广州中医药大学第二临床医学院,全国中医内科肺病第十四次学术研讨会.PiCCO监测指标与老年感染性休克患者预后的相关性研究[A].//全国中医内科肺病第十四次学术研讨会论文集[C].2010-7-1.

[6]周荣,赵裕强.老年肺部感染病原菌特点分析[J].实用预防医学,2004,11(1)：30-31.

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[8]孙铁英，刘兵，扬敏.社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析[J].中华老年医学，2005,24(2):100-102.

[9]瞿介明.免疫功能低下患者肺部浸润诊治策略[A].//中国病理生理学会危重病医学专业委员会第八届全国大会暨中华呼吸病学会呼吸生理和重症监护学组年会论文集[C].2008.

10.3969/j.issn.1009-4393.2013.30.066

辽宁 118300 东港市中心医院 （李晓丽）