大承气汤联合芒硝外敷治疗肠梗阻临床体会

胡爱家 肖卫平 詹小颖 林丽

肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物通过障碍的一种外科常见急腹症，为探讨肠梗阻内科保守治疗的疗效，本研究运用中西医结合的方法，给予常规禁食水、胃肠减压及补液支持等治疗，结合中药灌肠、外敷，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

表1 两组患者年龄、性别比较

1.2 诊断标准 （1）腹痛：阵发性腹痛。（2）呕吐：高位梗阻呕吐较频繁，低位梗阻呕吐次数较少，呕吐物带有粪臭。（3）腹胀：低位梗阻全腹膨胀，常伴肠型，高位梗阻腹胀不明显。（4）排气与排便停止。（5）体征：膨胀的肠管有压痛、反跳痛；肠鸣音微弱或消失或气过水声。（6）X线诊断肠梗阻有重要价值；可行CT等辅助检查。

1.3 治疗方法 对照组采用常规西医治疗（禁食水、胃肠减压及补液支持等），同时给予大承气汤保留灌肠（生大黄20 g后下，枳实20 g，厚朴20 g加水500 mL煎成200 mL，芒硝15 g溶入，调匀后每天灌肠2次，每次100 mL）；治疗组在对照组治疗的基础上加用芒硝250～500 g碾末装棉布袋后外敷于腹部，当芒硝完全吸水变硬后更换，持续外敷12 h左右均无明显浸湿变硬后停用。

1.4 中转手术 内科治疗1～2 d，症状无好转，甚至病情加重，出现以下情况，则需外科手术治疗：（1）梗阻并出现腹膜炎症状；（2）腹痛持续，伴腰背部放射痛，体检出现强迫体位或触及压痛性包块，腹腔穿刺出血性液体，B超示腹腔渗出液增多者；（3）腹痛症状，体温达38℃以上，心率100次／min以上，白细胞

1.1 一般资料 选择2009年7月-2012年4月128例肠梗阻住院患者，所有病例均符合肠梗阻诊断标准[1]，随机分为两组，治疗组82例中男40例，女42例，年龄17～75岁，平均53.3岁；对照组46例中男20例，女26例，年龄21～75岁，平均54.1岁。明确排外绞搾性肠梗阻，其中粘连性肠梗阻86例，麻痹性肠梗阻42例。两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性，见表1。高达11×109／L以上，梗阻伴有休克，休克纠正或好转后手术。

1.5 观察指标 观察比较两组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气/排便时间及腹痛腹胀缓解时间及住院时间。

1.6 统计学方法 计量资料采用(±s)表示，两组计量数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较，治疗组肠鸣音恢复时间、肛门排气/排便时间及腹痛腹胀缓解时间均明显缩短（P<0.05），但平均住院时间（治疗组8.4 d，对照组11 d）两组无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较

治疗组有2例、对照组有1例因保守治疗48 h病情仍进行性加重转外科手术治疗。

3 讨论

肠梗阻是临床一种常见急腹症，临床主要表现为腹部疼痛、呕吐、腹胀不排气、无大便等，即“痛、呕、胀、闭”。中医认为肠梗阻属“关格、腹胀、腹痛”等范畴，生理上“六腑以通为用”，病理上为不通则痛［2］，治疗上，西医单纯应用西药治疗恢复肠动力的作用远不如中药安全和持久，中医根据“通则不痛”，用通里攻下之法治疗，大承气汤是治疗阳明腑实、热结胃肠的代表方，由厚朴、枳实、生大黄、芒硝四药组成，方中生大黄为主药，取其通里攻下，推陈出新的作用。现代药理研究认为，大黄含有大黄酚、大黄素，可增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，还有较强的抗菌作用；芒硝含有硫酸钠，内服后其硫酸离子不易被肠粘膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动；厚朴含有厚朴碱，动物实验提示可使胃肠肌收缩活动受到抑制；枳实含挥发油并含黄酮甙，使胃肠运动收缩节律增强[3]。既往研究还表明，大承气汤有增加腹腔内脏血流量、增强清除氧自由基、减少内毒素池及抑制内毒素诱生某些细胞因子的作用，有助于炎症的消退，反过来能有效恢复肠蠕动，消除肠腔毒物淤积，减少内毒素吸收，形成良性循环[4]。宋秀琴等[5]发现大承气汤具有抗菌消炎、活血止痛的作用，可有效保护胃肠功能，促进胃肠蠕动，减轻肠源性内毒素血症，保持肠道菌群平衡，减轻胃肠粘膜水肿，缓解肠道缺血状态，防治细菌移位；促进肠内细菌和毒素的排泄；阻断肠源性内毒素血症及全身炎症反应综合征的放大效应。吴咸中等[6]发现大承气汤能直接增强肠管平滑肌细胞的电兴奋性，增加血胃泌素、胃动素水平，促进肠道收缩运动。张书荷等[7]研究发现，大承气汤联合西药的四联疗法能改善麻痹性肠梗阻患者的肠道功能，提高患者的免疫能力，预防和治疗MODS，改善病情。

芒硝主要含硫酸钠，常夹杂硫酸钙、硫酸镁等，以硫酸根离子形式存在，为高渗状态。芒硝内服具有润燥软坚、泻热通便功效，外用可清热祛湿、破血行血、散结消肿、疗疮等作用，现代药理研究表明芒硝具有止痛消炎、减轻渗出、改善微循环、增强肠蠕动、防止肠麻痹、降低胰胆管压力的作用；对网状内皮系统有明显刺激作用，使其增生现象与吞噬能力增强，加强抗炎作用；通过刺激迷走神经反射使局部血液供应丰富，网状内皮系统吞噬能力增强，加快淋巴细胞生成[8]，从而提高机体抗病能力。芒硝外敷具有消炎止痛，减轻渗出的作用，它除可以吸收一部分空气中的水分外，还可借渗透压的作用摄取腹腔内的渗出液，促使炎性反应局限和渗液的吸收，芒硝敷于腹部后即渐渐凝成结晶硬块。

本研究表明，在常规西医治疗的基础上，联合大承气汤灌肠及芒硝外敷辅助治疗肠梗阻，可发挥中药清热解毒、清腑攻下、活血化瘀的优势，可增加肠鸣音次数及提前肛门排气排便时间，缩短患者腹痛腹胀时间，明显提高临床疗效，能使多数肠梗阻患者在非手术治疗的情况下得以缓解，既减轻了手术给患者带来的痛苦，更可避免因粘连性肠梗阻患者再次手术带来的更大机会的腹腔粘连。而且中药价廉易得，外敷及灌肠给药方便，效果显著，值得临床推广应用。但是，在应用中西医联合治疗后，谨记48 h内仍不能缓解者，应采取积极的手术治疗。

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