食管胃结合部腺癌的外科手术治疗

孙伟峰，任双义

(大连医科大学附属第二医院胃肠外科，辽宁大连 116027)

食管胃结合部腺癌的外科手术治疗

孙伟峰，任双义

(大连医科大学附属第二医院胃肠外科，辽宁大连 116027)

近几十年来食管胃结合部腺癌的发生率显著增高，且预后远不及胃窦部癌好。外科手术是食管胃结合部腺癌的主要治疗手段，但由于食管胃结合部腺癌解剖位置的特殊性，使其在诸多问题上存在争议。本文对食管胃结合部腺癌的分型、病理分期及外科手术治疗中存在的争议性问题进行综述，以便为临床中手术治疗提供一定参考。

腺癌;食管胃结合部;手术治疗

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是指肿瘤中心位于解剖学上贲门的近侧和远侧各5 cm范围内的腺癌，即发生在食管胃交界区域(esophagogastric junction，EGJ或gastroesophageal junction，GEJ)的腺癌，临床上一般笼统地称作贲门癌。但实际上贲门是属于胃的一部分，其上界为胃的入口(即管状食管与袋状胃的交界处)，而下界难于确定，故贲门癌应归属为胃癌。胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位，而近几十年来远端胃癌发生率逐渐下降，而胃近端癌及AEG的发生率显著增高，且预后远不及胃窦部癌好。对于AEG的治疗，目前临床上还是以手术治疗为主，只有通过手术治疗才有机会使AEG达到治愈。

食管胃交界区域在解剖学上由远端食管、贲门及近端胃组成，由于食管胃结合部癌解剖位置的特殊性，其中涉及AEG的定义、分类、诊断及治疗等诸多临床问题仍有许多争议。Gertler R等［1］认为AEG的生物学行为与真正意义的食管癌和胃癌皆不相同。故明确相关问题可对临床诊断和治疗大有帮助，特别是明确合理的外科手术路径、胃和淋巴结的清除范围及消化道重建方式，对患者的治疗具有极其重要的意义。

1 食管胃结合部腺癌的分型

1.1 Siewert 分型

贲门部鳞状上皮与柱状上皮分布形成犬牙交错状分界线，即为组织学上的鳞柱状交界(squamouscolumnar junction，SCJ)，称为齿线。Siewert等［2］按肿瘤起源中心点与贲门齿线距离的不同将EGA分为3型:AEGⅠ型:为食管远端腺癌，其范围于齿线以上5 cm开始，下至齿线以上1 cm，共4 cm;AEGⅡ型:为真正的贲门腺癌，范围于齿线近心侧1 cm和远心侧2 cm内，共3 cm;AEGⅢ型:为贲门下腺癌，指位于齿线以下2 cm开始，至5 cm为止范围内的腺癌，共3 cm。

目前，Siewert分型被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所接受，是较为公认的分型方法，在世界范围内得到广泛的应用。Siewert等认为此AEG分型能够为外科手术方案的选择奠定基础。

1.2 WHO 分型

WHO对消化道食管胃交界区肿瘤的分类:(1)食管胃交界腺癌:瘤体穿过EGJ的腺癌称为AEG，无论肿瘤的主体在何处;(2)食管腺癌:腺癌瘤体完全位于EGJ以上，且局限在其上方的腺癌称为食管腺癌;(3)胃的腺癌完全位于EGJ以下的腺癌应视为原发于胃的腺癌。

WHO分型中不主张使用“胃贲门癌”这一名词，而是主张根据肿瘤的大小，称为近端胃癌或者胃体癌。国际抗癌联盟(UICC)恶性肿瘤分类中并没有将贲门癌与其他胃癌分开单列。但近来有日本学者根据病理资料分析认为肿瘤中心点在EGJ 1 cm以内的AEG才是真正的贲门癌。

2 食管胃结合部腺癌的病理分期

国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症分期联合委员会(AJCC)共同制定的最新版(第7版)食管癌和胃癌TNM肿瘤分期标准规定:管状食管与袋状胃的交界处为食管与胃的真正分界即解剖学交界EGJ，以此为界线，肿瘤位于其下方5 cm范围内者定义为贲门癌，按胃癌TNM标准进行分期;肿物位于其上方者定义为食管下段癌，按食管癌TNM标准进行分期;而肿瘤跨越EGJ线则定义为食管胃交界癌，同样按食管癌TNM标准进行分期，未单独制定特殊的TNM分期标准。但最近也有外国学者认为，上述食管胃交界癌的最新TNM分期标准存在缺陷［3］。可见对于食管胃结合部腺癌的病理分期，仍然是一个存在争议的问题。

虽然AEG的病理分期仍有争议，但术前了解AEG分期仍有重要意义。目前常用的术前检查手段有胃镜检查、超声内窥镜、术前B型超声、CT检查及腹腔镜技术，可明确GEJ及周边受累及淋巴结转移情况，来评估病理分期，以制定合理的外科手术方案。

3 食管胃结合部腺癌的手术路径

目前对于AEG的治疗，外科手术切除是最主要的治疗方法。由于AEG解剖位置上的特殊性，准确的术前分期、Siewert分型和病情分析对外科治疗方案的合理选择具有重要的指导意义。

选择合理的手术路径即切口有利于肿瘤及其转移淋巴组织的彻底切除，是做好手术的重要环节之一，是手术成败的关键，对提高患者的生存率、改善其生活质量具有重要意义。目前常用的手术路径有3种:(1)经胸切口，该切口胸腔暴露相对充分，有利于胸腔及纵隔淋巴结的清扫，但对腹腔暴露较差，不利于腹腔淋巴结的清扫及腹腔脏器的切除，且需要离断膈肌，较经腹切口易出现心衰、呼衰、脓胸和乳糜胸等并发症;(2)经腹切口，该切口手术创伤相对较小，心肺功能干扰轻，术后恢复较快，腹腔暴露充分，能更方便、全面地探查病变的范围及腹部淋巴结转移情况，有利于腹腔淋巴结的清扫及腹腔联合脏器的切除，但食管上切缘癌残留率相对较高，且不利于胸腔及纵隔淋巴结的清除;(3)经胸腹联合切口，兼有上述两种切口的优点，但由于其手术创伤较大，并发症和死亡的发生率相对较高，不适合年老体弱、心肺功能差的患者。

虽然目前关于AEG的国内外报道不少，但由于AEG解剖位置上的特殊性及各种切口都有各自的优缺点，对于采取何种手术路径，现仍无统一标准。石开虎等［4］认为3种手术路径的出血量、术后并发症发生率、切缘阳性率等无差异，而经胸腹联合切口手术的患者3年生存率显著高于经其他2种手术路径的患者，是贲门癌根治术的最佳入路。相反的，Sasako等［5］的研究结果显示，对于 SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，经胸手术不仅增加了手术风险，其患者的5年生存率还显著低于经腹手术的患者，并提出侵犯食管下端＜3 cm的AEG，应采取经腹腔入路手术;傅仲学等［6］主张对于AEG的患者，特别是于 SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，应尽可能采用经腹手术治疗，必要时才加作胸腹联合切口。近期，所剑等［7］报道认为，SiewertⅠ型AEG以纵隔淋巴结转移为主，推荐行经胸或胸腹联合切口，SiewertⅡ/Ⅲ型AEG以腹腔淋巴结转移为主，经胸或胸腹联合切口手术风险高，术后恢复时间延长，且不能提高患者术后的生存时间，推荐行经腹手术。

总之，具体手术路径的选择应遵循有效性、根治性及安全性的原则，并根据每个患者的病变情况及身体条件制定出个体化的手术方案，但往往也取决于外科医生的手术习惯。

4 食管胃结合部腺癌的淋巴转移和术中清除范围

AEG早期即可通过淋巴管扩散，有较高的区域淋巴结转移率，由于AEG位于两个体腔之交汇处，淋巴转移也较复杂，可向胸腔和腹腔两个不同方向转移。SiewertⅠ型AEG除了向腹腔转移外，更容易向纵隔淋巴结转移，SiewertⅢ型AEG则更容易转移到腹腔淋巴结。有研究表明，AEG转移至贲门旁及胃左动脉旁淋巴结的概率极高，而胸内转移以食管旁淋巴结为主［8］。

影响食管胃结合部腺癌预后的病理因素很多，其中淋巴扩散是最重要的预后因素，淋巴结有无转移是影响贲门癌远期治疗的独立因素。广泛的淋巴结清除，可以保证手术的根治性，进而提高患者术后的生存率，这一点已被很多的国内外学者认同。但淋巴结清除的越广泛，手术风险也越高，对于某些早期未发生淋巴转移者也是没必要的。张祥宏等［9］认为SiewertⅠ型和Ⅱ型AEG患者的纵隔淋巴结微扩散发生率很高，一般SiewertⅠ型的AEG按照远端食管癌处理，行纵隔淋巴结清扫术，SiewertⅡ型也有必要行胸腔淋巴结切除，SiewertⅢ型AEG按照胃癌的处理规范进行处理。

对于AEG的淋巴结清除范围，目前同样也无统一标准。需根据GEJ受累情况、肿瘤的浸润深度及病理类型、淋巴结转移情况及胃周和腹膜转移情况、患者的自身条件等诸多因素，制定适宜的清除范围。

5 食管胃结合部腺癌术中脏器的切除范围

考虑到淋巴结的清除、切缘阳性、手术并发症及患者的预后等诸多因素，在手术中选择近端胃切除术(proximal gastrectomy)还是全胃切除术(total gastrectomy)，距肿瘤多远处切断食管，这两个问题也一直存在争议。足够的切除长度在很大程度上可以避免切缘阳性的发生，而保证切缘阴性则是提高患者术后生存率的最重要保证。Mattioli等［10］认为需要在距肿瘤10～20 cm以上或在奇静脉弓水平切断食管，才能保证切缘阴性。但近年来，随着吻合器技术的发展及其广泛应用，临床中对于SiewertⅡ/Ⅲ型AEG病例未行食管广泛切除时，其食管断端阳性也并不多见。选择不同的胃切除术方式会影响患者术后的生活质量。近年来有研究表明，对于AEGⅠ型患者选用部分食管切除及近端胃大部切除已无争议。但对于SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG，在胃切除范围上争议较多［11］。代斌等［12］的统计资料显示，SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG行全胃切除后生活质量较优于行近端胃切除的患者。日本的最新胃癌治疗指南规定，标准的胃癌根治术胃的切除范围应 ＞2/3胃［13］。但也有资料对TNM分期≥Ⅱ期的AEG患者生存曲线进行统计比较，发现行近端胃大部切除和全胃切除没有统计学意义［14］。

有日本学者认为，进展期食管胃结合部腺癌可能一次出现腹部多处淋巴结转移，包括沿脾动脉至脾门(属AEG的第二站淋巴结，转移率较高)的转移，以及左肾上腺和左肾动脉周围的转移，必要时甚至需要行联合脏器切除［15］。其目的除了可以实施区域淋巴结的清扫外，还可以将受累脏器(如肝、脾、胰和结肠等)的部分或全部切除以达到根治的目的。傅仲学等［6］同样认为，为了达到食管胃结合部腺癌根治的目的，在行全胃切除术的同时，根据病情有时需行左上腹脏器的联合切除。但是胰脾切除增加了手术风险，且术后易出现胰漏、术后糖尿病、免疫力下降等并发症。故目前许多学者都认为，在胰腺未受侵犯且能满足根治性切除的情况下，应保留胰腺及脾脏。但Piso等［16］认为，在术中难以将胰腺侵犯与炎症反应相鉴别，其中疑似胰腺受侵犯的患者中，术后病理证实其真正受侵者仅为39%。所以术者可根据术中情况，必要时可做术中病理，以协助选择术式。

6 食管胃结合部腺癌术中消化道重建方式

合理的消化道重建方式不仅有利于患者术后恢复，还可以提高生活质量。消化道的重建方式很多，对于如何选择，目前尚无统一标准。现常用的消化道重建方式有3类:(1)残胃与食管断端吻合，用于行近端胃大部切除的患者，术式较简单，但该方法术后出现反流现象较多;(2)旷置十二指肠的Rouxen-Y式，是全胃切除术的首选消化道重建方式，该术式食物排空较快，但利于在空肠进口端加袋等方法，可以减少倾倒综合征的发生，由于此时食物不再通过十二指肠，不利于食物与胆汁、胰液的混合，影响消化功能;(3)间置肠段代胃术，如间置空肠，近年来常用于近端胃次全切除术，食物仍通过十二指肠，与消化道正常解剖生理相似，且不易发生反流性食管炎。梁寒［17］建议，对于残胃容量 ＞1/2者，应采取食管胃前壁单层套入式吻合。日本胃癌治疗指南中建议，对于行近端胃次全切除者，最好行食管-残胃吻合，其次行间置空肠，再次行双通路法［13］。临床中对于年老体弱或者无法根治的患者，应选用术式简单、创伤小、恢复快的重建方式;对于身体条件好且能行根治性手术者，应尽量采取可以提高术后生活质量的消化道重建方式。

综上所述，目前对于AEG的许多临床问题仍存在不少争议。尤其是在外科手术方案的选择上，尚未能完全统一，而这对患者的治疗极为重要。这意味着AEG的进一步研究将有重要的临床意义。

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Surgical treatment of adenocarcinoma of esophagogastric junction

SUN Wei-feng，REN Shuang-yi
(Department of Gastrointestinal Surgery，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Abstract］In recent decades，gastroesophageal junction adenocarcinoma incidence was significantly higher，and the prognosis is worse than antrum cancer.Surgical operation is the major treatment means of the adenocarcinoma of esophagogastric junction.Due to its special anatomic location，there are many disputes on the disease.In this paper，the controversial issue of the type，pathological stage and the design of operation plan of the disease will be reviewed，in order to provide certain reference in clinical treatment.

［Key words］adenocarcinoma;esophagogastric junction;surgical treatment

R730.56

A

1671-7295(2013)05-0502-04

孙伟峰，任双义.食管胃结合部腺癌的外科手术治疗［J］.大连医科大学学报，2013，35(5):502-505.

10.11724/jdmu.2013.05.23

孙伟峰(1987-)，男，辽宁营口人，硕士研究生。E-mail:33.feng@163.com

任双义，教授。E-mail:rsydl@aliyun.com

2013-05-09;

2013-07-06)